第二节　西医的泌尿和生殖系统解剖及微细结构

泌尿和生殖系统是由肾、输尿管、膀胱、尿道、生殖器等组成的。生殖器官男、女各有差异。

一、肾脏

（一）肾脏的解剖位置

人的肾脏位于腹膜后脊柱两侧，左右各一，紧贴后腹壁。前面有后腹膜覆盖，属于腹膜外器官。肾脏的上下长轴向外斜，左肾上极约平第十一胸椎下缘，下极平第二腰椎下缘；右肾上邻肝脏缘，故略低于左肾1~2cm，上极平第十二胸椎，下极平第三腰椎。第十二肋正好斜过左肾后面的中部或右肾后面的上部。在腰背部竖脊肌的外侧缘与第十二肋之间的脊肋角，称为肾区。肾的位置，有一定个体差异性。一般而讲，女性低于男性，儿童低于成人，新生儿肾脏下端有时可达髂嵴附近。呼吸时肾脏上下移动约2~3cm，移动超过5cm者可定为游离肾。肾脏与周围组织和内脏关系在肾病患者检查诊断时有一定意义。双侧肾脏上极可借横膈肌与胸腔相隔，后下2/3由内向外腰大肌、腰方肌、腹横肌外缘相近，右肾内侧近十二指肠降部，外侧紧邻肝右叶和结肠右曲。左肾上与胃相邻，下与胰、空肠相邻，上缘上半接脾，下半接结肠左曲部，两肾上方有肾上腺（图1-1）。

（二）肾脏的形态结构

肾脏的外形如蚕豆状，属于实质性器官，表面光滑，新鲜的肾脏为红褐色，含有丰富的血液。在一般正常情况下，成年男性肾脏的体积：上下长10cm左右，宽5cm，前后厚4cm，平均重量为134~148g，女性肾脏的体积与重量略小于同龄男性。肾脏分为上下两端、内外两缘、前后两面。上端宽而薄，下端窄而厚。前面较凸，朝向前外侧，后面较平，紧贴后腹壁。外缘隆起，内缘中间呈凹陷状，是肾脏血管、淋巴管、神经、输尿管出入的部位，称为肾门。这些出入肾门的结构总称为肾蒂。肾蒂主要结构的排列顺序由前向后依次为肾静脉、肾动脉及输尿管，从上向下依次排列为肾动脉、肾静脉和输尿管。

（三）肾脏的大体结构

肾脏的表面由内向外，有三层被膜包绕。第一层纤维膜，是紧贴于肾实质表面的一层致密结缔组织膜。第二层脂肪囊，位于纤维膜外层，对肾脏有弹性保护作用。第三层肾筋膜，位于脂肪囊外面，包绕肾和肾上腺，对肾脏起固定作用。因肾筋膜与膈下筋膜相连，使肾脏可随呼吸上下稍移动，如固定不稳，则可导致肾下垂或游走肾。在肾脏的冠状切面上，肾实质分为皮质和髓质两部分。肾皮质位于浅层（外层），占1/3，有丰富的血管，色较深，为红褐色，肉眼观察，可见粉红色颗粒，为肾小体。肾髓质位于深层（里层），占2/3，主要由肾小管结构组成，根据肾小管的组成又分为髓质外带和内带，肾髓质的管道结构有规律的形成向皮质呈放线状的条纹，称髓放线；向内侧集合成为15~20个锥形体结构，称为肾锥体。肾锥体基底朝向皮质，尖端钝圆，伸向肾窦称为肾乳头。肾乳头顶端有许多小孔称乳头孔，是尿液流入肾盂的管道。肾皮质包绕肾髓质，其伸入肾锥体之间的部分称为肾柱。髓放线呈放射状伸入皮质，它们之间形成皮质迷路。在肾窦内有7~8个漏斗状的肾小盏，肾乳头开口于此，两三个肾小盏合成一个肾大盏，肾大盏约2~3个，集合形成一个前后扁平的漏斗状的肾盂，肾盂出肾门后逐渐变细形成下行的输尿管（图1-2）。

（四）肾脏的血管、淋巴管、神经

1.肾脏的血管

双侧肾动脉起自腹主动脉的两侧，大约第一腰椎的水平。右肾动脉较左肾动脉长。肾动脉进入肾门后分为前后两支，再分成数支叶间动脉。叶间动脉穿过椎体间的肾柱，沿髓质和皮质交界处分出与肾表面平行的弓形动脉，弓形动脉属肾内中等大小动脉，肌层丰富。弓形动脉以规则的间距发出放射状分支，进入皮质，是为小叶间动脉，它走行于肾小叶间。小叶间动脉沿途不断地向两侧肾小叶发出入球小动脉，入球小动脉进入肾小球后再汇成出球小动脉，离开肾小球。

肾脏的静脉系统与动脉相伴行。在皮质肾单位的出球小动脉从肾小球出来后，将血液送入围绕肾小管的毛细血管网中，营养近端小管、远端小管和部分集合管。以后汇合成小叶间静脉，通过弓状静脉和叶间静脉，再汇合成肾静脉离开肾脏，最后注入下腔静脉。

2.肾脏的淋巴管

肾内淋巴管与肾内动静脉伴随而行，肾的淋巴循环分为肾内和肾周两组。肾皮质内的淋巴毛细管网围绕于肾小囊周围。进入小叶间动静脉周围的淋巴管，进而入弓形动静脉、叶间动静脉周围淋巴管。髓质的淋巴毛细血管网，存在于肾小管和集合管周围，伴随直小动静脉上升到皮髓质交界处的弓形动静脉周围，汇入较大淋巴管，随叶间动静脉走向肾门。肾周包膜和肾包膜下间隙中有一个淋巴系统，它们与肾内的淋巴管有广泛的吻合支相沟通，在肾门处与肾内淋巴管相汇合。

3.肾脏的神经支配

肾脏主要受自主神经支配，有胆碱能神经纤维和肾上腺能神经纤维。它们一般与动脉随行进入肾脏逐级分布，直至肾小体周围。神经末梢可伸入到动脉管壁的肌层。肾小球没有神经支配。交感神经纤维主要支配各级肾动脉血管，副交感神经来自迷走神经，只分布于肾盂和输尿管的平滑肌。

（五）肾脏的微细组织结构（肾单位）

肾单位是组成肾脏的功能和结构的基本单位。每个肾脏约有100万个肾单位组成。每个肾单位包括肾小体和与之相连的肾小管两部分（图1-3）。根据肾小体在皮质内的位置，又分为皮质肾单位和髓旁肾单位，皮质肾单位位于皮质浅层，髓袢较短，一般只伸达髓质外带。髓旁肾单位的肾小体位于皮质深层靠近髄质，髄袢一般较长，可伸达乳头。髓旁肾单位只占肾单位总数的10%~20%，它的长髓袢由一段下行的近端小管直部、细段和上行的远端小管直部组成，三者共形成一U字形，髓肾单位的长袢对尿的浓缩与稀释起着很大作用，而且其血液循环不如皮质肾单位丰富，所以易受损伤（图1-4）。

肾单位的组成（图1-3）：

1.肾小体

肾小体是由肾小球（血管球）和肾小囊（肾球囊）两部分组成。肾小体通过滤过作用，而形成原尿，是形成原尿的主要结构。位于皮质迷路近似球形，肾小体的中央部分是由毛细血管组成的肾小球。肾小球外面紧包着肾小囊。肾小体有两个极，一为小动脉出入肾小体的区域称血管极，对侧是肾小管相连接的尿极（图1-5）。

（1）肾小球：

入球小动脉进入血管极分成5~8个主支，每个主支又再分出许多小分支，最后组成许多盘曲的盘状毛细血管小叶，称毛细血管袢。又称肾小球节段。每个肾小球包含5~8个毛细血管小叶或节段。在小叶间仅有少数吻合支。每一个小叶以肾小球系膜为轴心，牵扯缠绕支持而固定各小叶的毛细血管又汇合成主支，返至血管极处，最后合成出球小动脉，离开肾小球。入球小动脉粗而直，出球小动脉细而弯曲。从而构成了很明显的入球小动脉和出球小动脉之间的压力差。肾小球毛细血管的静水压要较身体其他部位毛细血管静水压高两倍，这样才有利于毛细血管的滤过功能。相反，又可使血液内的免疫复合物等异常物质也容易沉积在肾小球毛细血管壁。

肾小球毛细血管壁组织结构有三层，由内皮细胞、基底膜和上皮细胞而组成。

1）肾小球血管壁的内皮细胞层：

内皮细胞是构成毛细血管壁的第一道屏障，使血细胞及一些大分子物质受到阻拦而不被滤出。内皮细胞层是附着在肾小球毛细血管壁腔侧（内面）的扁平细胞，很薄，上有无数个直的小孔，小孔有一层极薄的隔膜，系由内皮细胞外层延续而来。内皮细胞表面的负电荷构成了肾小球毛细血管壁电荷屏障的主要组成部分，它可黏附细菌和白细胞；内皮细胞对基底膜的合成及修复有一定作用；内皮细胞的抗凝及抗血栓作用很重要；此外，内皮细胞还可合成及释放Ⅷ因子和内皮素等（图1-6）。

2）肾小球血管壁的基底膜层（中间层）：

肾小球的基底膜层与其他部位的毛细血管基底膜层不同，厚约320nm，从内到外，可分三层，即内疏松层、中致密层、外疏松层组成，男性较女性厚，儿童较成人薄。基底膜的组成较为复杂，是由胶原、糖蛋白、蛋白聚糖构成的极细丝状形成的网状结构。肾小球基底膜带有负电荷，其主要功能是保证毛细血管壁的完整性和通透性（图1-6）。

3）肾小球血管壁的上皮细胞层（脏层、外层）：

上皮细胞即肾球囊的脏层细胞，紧贴伏于肾小球基底膜的外面，从胞体伸出几个大的突起，再依次分出次级突起，足突的顶端与基底膜外疏松层接触，足突之间的空隙为裂孔。裂孔上覆有一层薄膜，为裂隙滤过膜。能有效地防止一部分有用物质和蛋白的丢失。上皮细胞有多种主要功能，它是肾小球滤过屏障的一个组成部分，对于基底膜的合成与修复有主要功能，上皮细胞尚可合成前列腺素和血栓素（图1-6）。

4）肾小球系膜组织结构：

肾小球系膜位于肾小球毛细血管小叶的中央部分。它从肾小体血管极处广泛地联系着每根毛细血管，将毛细血管悬吊于肾小体的血管极。系膜由系膜细胞和系膜基质组成。肾小球系膜的总面积可随生理和病理情况而变化，在病理状态下可明显增宽。系膜由系膜细胞及系膜基质组成，系膜内有一定的间隙，形成系膜微管系统，称为系膜通道。肾小球系膜有多种生理功能，其一，有支持及保护毛细血管袢的作用；其二，系膜区是血浆大分子物质的转运通道；其三，系膜细胞具有平滑肌功能，控制肾小球毛细血管的血流量，进而调节肾小球滤过功能以及系膜通道功能；其四，系膜细胞可产生多种细胞因子，通过自分泌及旁分泌途径参与肾小球炎症反应；其五，参与肾小球基底膜的修复与更新；其六，部分系膜细胞在特定条件下可分泌肾素；其七，在病理情况下，系膜细胞可导致肾小球硬化。

系膜内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞的相互关系：这三种细胞很难在光学显微镜下区分出来，只有用特殊染色方法可将毛细血管基底膜显示出来，从而根据细胞的位置而来区分三种细胞。肾小球毛细血管基底膜，并非完整地包绕着毛细血管管腔，而只是环绕于除系膜侧以外的三面，将内皮细胞与上皮细胞分开，但内皮细胞与系膜细胞之间仅存系膜基质，而无基底膜，因此在病理情况下，系膜细胞可以取代内皮细胞，并长入毛细血管壁的内皮与基底膜之间，这样有利于吞噬和清除一些沉积的大分子物质。

（2）肾小囊的组织结构：

肾小囊是包裹在肾小球外面的双层囊。是由肾小管盲端扩大并内陷所构成的双层球状囊，囊的外层称壁层，内层称为脏层。两层之间的间隙叫球囊腔。壁层由单层扁平上皮细胞和肾小球基底膜组成，围成球囊腔的外壁，而后在肾小囊尿极处转变为肾小管基底膜，在血管极壁层向内反折而形成脏层，由肾小球的脏层上皮细胞组成。

（3）肾小球旁器的组织结构：

肾小球旁器位于入球小动脉、出球小动脉及远端肾小管之间区域，肾小球旁器是由一组功能上相互联系特殊细胞组成的，包括：球旁细胞、球外系膜细胞、极周细胞和致密斑。肾小球旁器是肾小体血管极相接触部位的一个具有内分泌功能特殊结构组织（图1-5）。

1）球旁细胞：

主要由入球小动脉壁上的平滑肌细胞衍生而成，细胞内含有内分泌颗粒，分泌颗粒中含有肾素及促红细胞生成素。

2）球外系膜细胞：

这是位于肾小体血管极入球小动脉、出球小动脉和致密斑之间的一组细胞群，它们与肾小球内的系膜细胞相连。细胞间有基底膜样物质包绕，并与致密斑的基底膜相连，在一些刺激下，球外系膜细胞可以转化为具有肾素颗粒的细胞。

3）极周细胞：

位于肾小囊壁层细胞与脏层上皮细胞的移行处。因其环绕着肾小体血管极，故而得名，极周细胞内也有多数球形分泌颗粒，可能分泌一种促进肾小管对离子重吸收的物质，通过肾小囊进入肾小管。

4）致密斑：

近端肾小管接近于肾小球血管极时，紧靠肾小球一侧的上皮细胞变的窄而高，形成一个椭圆形隆起，称为致密斑。致密斑与球外系膜细胞和入球小动脉有广泛接触。

球旁细胞和球外系膜细胞均有分泌肾素的功能，少部分肾素经小动脉内皮直接分泌入血，大部分进入肾间质，再经毛细血管入血。致密斑可以感受尿液内的钠离子浓度，进而调节肾素的分泌。肾小球旁器的血管和致密斑的接触面积是控制肾素分泌的基础，当远端肾小管内原尿尿量和钠离子减少时，远端肾小管直径变小，致密斑与血管的接触面积减小，导致肾素分泌增多。反之，接触面积增大，则肾素分泌减少。

2.肾小管的组织结构

肾小管是肾单位的另一个重要组成部分。与肾小体合成一个密不可分的结构和功能单位，因此，肾小球与肾小管的病变是相互影响的。肾小管上皮细胞具有强大的吸收功能，可回吸收约99%的肾小球滤出的原尿，对保证体液的恒定有重要作用。另一方面，肾小管的不同节段尚有一定的分泌功能。所以，肾小管损伤必然导致肾单位功能的改变。

（1）近端肾小管：

近端肾小管是肾小管中起回收作用的重要部分，在肾小管的各端中最粗最长，直径约为50~60µm，长约14mm，根据肾小管上皮细胞的主要形态和功能特点，近端肾小管又可分作曲部和直部两部分。近端肾小管主要功能是重吸收原尿中的水、钠、钾、钙、氯化物、重碳酸盐、磷酸盐及一些有机物质，如葡萄糖、氨基酸等。因此，近端小管的病变常导致水和电解质的紊乱（图1-4）。

（2）肾小管细段：

也称髓袢，为连接于近端小管直部和远端小管直部的细直管部分。这一段的长度依不同类型的肾单位有明显区别，皮质肾单位的细段很短，主要位于髓质外带，髓旁肾单位的细段较长，可达10mm，起始于髓质外带，延伸到髓质内带及肾乳头。细段通过水的主动和被动吸收，对尿的浓缩有主要作用（图1-4）。

（3）远端肾小管：

包括直部和曲部，远端小管直部又称髓袢升支粗部；曲部又称远曲小管。小管细胞膜具有丰富的Na+-Κ+-ATP酶，比近端小管管径小、管腔大。远端小管对缺血有特殊的敏感性，易导致缺血性坏死损伤。远端肾小管主要功能对钾、钠、氯化物的代谢及酸碱平衡的调节发挥着重要作用（图1-4）。

（4）连接肾小管：

为远端小管曲部和皮质集合管起始段的过渡节段，具有明显的分泌钾离子功能，而且对氢离子的释放有主要影响。上皮细胞浆内有较多的甲状旁腺激素和维生素、依赖性钙结合蛋白，与调节钙离子的功能有关（图1-4）。

3.集合管的组织结构

集合管不是肾单位的组成部分，几个肾单位的连接小管共同汇入一个集合管，集合管分为三段：弓状集合小管、直集合小管和乳头管，开口于肾乳头。集合管全长约20~38mm，集合管的上皮细胞分为亮细胞和暗细胞两种。亮细胞对醛固酮有灵敏的反应，暗细胞参与重碳酸根的重吸收，与尿液的酸化有关。

4.肾间质的组织结构

肾间质，位于肾单位以及集合管之间的间叶组织称为肾间质。肾间质由间质细胞、少量的网状纤维和胶原纤维及半流动状态的细胞外基质组成，后者含有大量的蛋白多糖。肾皮质所含肾间质很少，约占肾皮质总体积20%，肾乳头部可达30%~40%。肾乳头处集合小管、直血管之间为疏松结缔组织，细胞间质含量丰富，有利于渗透扩散，肾血管周围也有较多的网状纤维，具有支持作用。肾髓质中的细胞为间质细胞，可分泌前列腺素。

二、肾盏、肾盂、肾窦、输尿管的组织结构

肾窦是由肾门向内连续为一较大的腔，称为肾窦，由肾实质围成。肾窦内有肾小盏、肾大盏汇合成一个肾盂，肾盂呈扁漏斗状，窄细端出肾门，转向下移行于输尿管。肾盏、肾盂和输尿管均是排尿的管道，结构相似。肾乳头有乳头管的开口，乳头管被覆单层柱状上皮，乳头侧面逐渐变成移行上皮，移行上皮外有少量结缔组织。肾盏的黏膜由移行上皮和固有膜、结缔组织构成，在与肾乳头相连的转折处，有平滑肌组成的乳头括约肌，适当的收缩可促进排尿。肾盂黏膜的移行上皮较厚，有三四层细胞，平滑肌层也逐渐发达，肌层外为结缔组织。

输尿管黏膜形成许多纵行的皱襞，移行上皮由五六层上皮细胞组成，固有膜由细密的结缔组织构成，肌层为纵行和环形的平滑肌组成，外膜为疏松的结缔组织。输尿管起于肾盂终至膀胱，左右各一，是一对细长的管道，长约20~30cm，呈扁圆柱状，管径平均为0.5~0.7cm，输尿管全长可分为腹部段、盆腔段、膀胱壁内段。输尿管位于腹膜后，沿腰大肌前面下降，向内下方斜行，斜行于骨盆上缘，再向下进入骨盆腔，沿盆腔侧壁至盆底，走向内前方斜行穿过膀胱壁，开口于膀胱。输尿管腹段紧贴后腹膜，膀胱内段约长1~2cm，由于斜行，当膀胱充盈时，可压迫输尿管，使之闭合，保证尿液不致逆流。

输尿管有三个生理狭窄段，第一个在肾盂输尿管交界处；第二个狭窄处位于跨越髂动脉处；第三个在输尿管膀胱开口处。尿路结石和来自于肾盂的菌栓容易在此三个狭窄处被阻。输尿管通过管壁节律性蠕动（3~5次/分钟）将尿液输送至膀胱，当其急性阻塞时，蠕动次数增多，力度加强，甚而产生痉挛，此时会出现剧烈绞痛。

三、膀胱的组织结构

膀胱是储存尿液和排泄尿液的囊性器官。位于骨盆前部，耻骨联合后方，男性者后靠直肠、前列腺、精囊；女性后靠子宫和阴道，上方和后方被腹膜覆盖。膀胱的正常容量为200~500ml，当其排空时，全部位于骨盆内，膀胱不超于耻骨联合上缘，极度充盈时，顶部上升，可高出耻骨联合上缘。

膀胱的大小形状、位置及壁的厚度，均随尿液的充满程度而不同。膀胱由膀胱顶、膀胱底及膀胱体组成。膀胱壁是由浆膜层、肌层、黏膜层构成。膀胱括约肌由纵横交错的三层肌纤维构成。外层称逼尿肌，中层称膀胱括约肌，各层肌肉在膀胱和尿道口连接处增厚，称为尿道括约肌，又称膀胱颈。其管腔为尿道内口，膀胱内腔形似三角，腔内两个输尿管开口之间连线为底线，与膀胱颈，恰好形成三角形，称膀胱三角区，此为膀胱内腔的主要部分，膀胱大部分病变都发生于此或两侧壁及其颈部。

四、尿道的组织结构

（一）男性尿道组织特点

男性尿道是泌尿系统和生殖系统的共同通道。有排尿和排精的作用，起自于膀胱尿道内口，贯穿于前列腺尿生殖膈，终止于阴茎的尿道外口。长约20cm，管径约5~7mm，呈乙字状曲折。分前列腺部、膜部和海绵体部。临床上把尿道壁内部（膜部）、前列腺部称后尿道，海绵体部称前尿道。

前列腺部：起自膀胱颈，止于尿道外括约肌，长约3cm，射精管和前列腺小管开口于此部。膜部：穿过生殖膈，被尿道括约肌围绕，长约2cm，能随意控制排尿。海绵体部：即阴茎部的尿道，长约15cm，此段尿道的长短，随阴茎的松弛和勃起而有一定活动范围，而且有一定伸缩能力。

（二）女性尿道组织特点

女性尿道是单存的排尿通道，短而直，易于扩张，长约3~5cm，直径约0.6cm，贴近阴道前壁，分上中下三部。

上部：上部尿道组织结构的内括约肌，完全由环状平滑肌纤维围绕整个膀胱颈部和尿道上部构成，比较有力。中部：中部尿道组织在平滑肌层外，没有环状平滑肌。下部：下部尿道即尿道外口处。在阴道口前，距阴蒂后方约2.5cm处，尿道后壁有尿道嵴，黏膜下有许多腺体，尿道外口为矢状裂缝，周围被尿道、阴道括约肌环绕。