第六节　肾脏疾病与凝血系统的障碍效应机制

在肾小球的发病过程中，由于免疫学、生物化学及分子生物学等先进技术的发展已证实，免疫损伤在肾小球疾病发生、发展中起着主要作用，而凝血-抗凝-纤溶障碍对加重肾小球疾病的发展、恶化起着非常重要的效应。在肾脏病理中，也常常见到纤溶蛋白沉积和血小板聚集。在临床中无论是哪一种肾小球疾病，或多或少都有血液凝固情况存在，只是程度不同的差别。其中血液的高凝状态在肾小球疾病进程中发挥着重要作用。临床中以肾病综合征为主要表现的原发性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、伴有肾小球滤过功能下降的原发性或继发性肾小球疾病，血液高凝状态比较明显。其中微小病变和膜性肾病发生静脉血栓常见。所以在临床中，抗凝、降纤的治疗应引起足够的重视。尽量防治或减轻肾脏的损伤。凝血障碍对肾脏的损害有以下几个环节和几种负效应机制：

（一）肾小球血管内皮损伤后而致血栓形成

肾小球血管的免疫损伤是肾小球疾病的主要发病机制，由于原位免疫复合物和循环免疫复合物沉积滞留于肾小球内，补体系统被激活，产生多种生物活性物质，如炎症细胞产生的细胞因子，导致肾小球壁组织损伤，内皮细胞损伤断裂，胶原纤维组织及基底膜暴露，立即激活内源性及外源性凝血系统过程。由于血管内皮损伤后，胶原纤维暴露，而激活某些凝血因子从而启动内源性凝血系统，使血浆中纤维蛋原转化为纤维蛋白，大量纤维蛋白沉积于肾小球内形成坚固的肾小球毛细血管内血栓。

（二）血流变学异常改变而加重肾小球病变凝血损伤的机制

血流浓缩、血细胞比容增高，使血浓度增高，血流缓慢，可导致被激活的凝血因子和生成的凝血酶在局部凝固而形成血栓。当低蛋白血症、高脂血症、高纤维蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低及血管内脱水；利尿剂引起低血容量；血液浓缩引起血液黏稠度增高；肾病综合征患者本身的病理特点，即是血液处于高凝状态，以上各种情况均可引起血流动力学改变，从而加速肾的血栓形成。

（三）凝血因子增加促血栓形成

当肾病综合征时，可以激发肝脏代偿性合成蛋白增加，在白蛋白合成增加的情况下，肝脏合成的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ也增多。这些因子分子量大，其在肝脏合成又增多，而在尿中丢失的也少，从而加速促进血栓形成。

（四）抗凝物质的减少而易形成血栓

在凝血因子增多时，纤溶酶抑制物a2-PI及a2-m合成也增加，AT-Ⅲ与蛋白C的分子量与白蛋白相近似，当大量蛋白由尿中丢失时，AT-Ⅲ与蛋白C也经滤过膜漏出，虽然它们均在肝内合成，但合成不足以抵偿其丢失的量，故血中的AT-Ⅲ与蛋白C多呈降低的水平。

（五）纤溶酶质量降低而易形成纤维蛋白沉积

在肾病综合征时，或其他肾病时，因分子量较小的纤溶酶原容易从肾小球漏出而丢失过多，而在血浆中浓度下降，以致纤溶酶生成不足。加之血浆中纤维蛋白原增高和低蛋白血症，也可抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，以致纤维蛋白降解率下降而加重血栓形成。

（六）长期使用激素和利尿剂，可促使血栓形成

长期应用以上药物可刺激血小板增生释放，增加凝血因子的活性，通过封闭单核-巨噬细胞以阻止清除活化的凝血因子，同时又降低了肝素的释放，在应用皮质激素治疗时，血浆a2-PI水平增高，这使纤溶活性降低，故在此治疗过程中，降纤、促纤疗法以增强纤溶活性，有利于促进纤溶蛋白的溶解，防止疾病的进展和恶化。另外，在肾病综合征时，因高度水肿应用利尿剂可加重血液浓缩而促使血栓形成，在临床中是常见的。如果血栓反复存在，必将导致加快肾功能减退及肾小球硬化。