四、导师经典医案
（一）胸痹案一
患者毕某，男，40岁，河北邢台人，商人，2014年8月13日首诊。
患者1月前出现阵发性心前区闷痛，放射至左前臂内侧，多在爬楼或活动后诱发，每次持续约2~3分钟，休息或含服硝酸甘油后可以缓解。1周前去北京安贞医院就诊，冠脉造影示LAD狭窄70%，未予支架治疗。给予口服波立维75mg qd，消心痛5mg qd，阿司匹林100mg qd，瑞舒伐他汀5mg qn，倍他乐克47.5mg Bid。患者有长期反酸病史，服药后反酸未加重。查体：口唇发绀，心律齐，心音可，心前区可闻及1/6级杂音。既往有糖尿病史3年，平素皮下注射甘精胰岛素，12u/日，血糖控制可。有冠心病家族史，无烟酒等不良嗜好。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定心绞痛
糖尿病
反流性食管炎
中医诊断：胸痹（痰瘀互结证）
治法：理气活血，清热化痰
二诊：2014年8月28日
患者服上药后胸痛频率较前减少，但在情绪激动时仍有胸痛发作，含服硝酸甘油可以缓解，硝酸甘油用量1~2片/周。查体：Bp120/80mmHg，HR 75次/分，胃镜检查示浅表性胃炎，查血示空腹血糖7.3mmol/L。舌边尖红，苔黄厚腻，脉沉。
中医辨证：痰瘀互结
治疗原则：在原方基础上加大理气活血之力
三诊：2014年9月19日
患者偶有胸痛，在提重物后发作，休息后可缓解。平素咽痛，偶有咳嗽，咯黄痰，纳可，眠差，二便可。查体：心率72次/分，律齐，面色黧黑，口唇发绀，舌黯，苔黄厚。
中医辨证：痰热内蕴，瘀阻心脉
四诊：2014年11月20日
患者近来偶有胸闷，多在活动或饱餐后发作，血糖控制不良，口干，口中黏腻，不欲饮。查体：形体肥胖，心律齐，心音可，脉弦滑。
按：胸痹之名称，首见于《黄帝内经》。《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”，将饮邪痹阻胸中作为胸痹的主要病机。《金匮要略》中对胸痹进行了专门的描述：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”，“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。正是由于胸痹是以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病症，与现代疾病中的冠心病心绞痛的临床表现非常相似，故冠心病心绞痛多从胸痹论治。由于生活环境、饮食习惯及病人体质的变化，胸痹的基本病机已由原来的阴寒凝滞、胸阳不振为主发展到以痰瘀互结、闭阻心脉为主，而胸痹的治疗方法也由原来的宣痹通阳发展到了活血化瘀。本例患者口唇发绀，造影提示冠状动脉有狭窄，从宏观和微观两个方面都提示为血瘀证，同时患者舌苔黄腻，口中黏腻，咳吐痰多，提示患者痰浊壅盛，且有化热之象，因此陈老师用丹参、川芎、郁金以活血，枳壳、竹茹、法半夏、陈皮、藿香叶以化痰，同时丹参性微寒，竹茹性寒滑利，还有清热之功。气行则血行，气滞则血瘀，同时化痰也需先理气，因此方中用川芎、枳壳，川芎为血中之气药；枳壳，《医学启源》云其“破心下坚痞，利胸中气，化痰，消食”，故可有理气之功。郁金可行气解郁，凉血破瘀，《本草纲目》云“治血气心腹痛，产后败血冲心欲死，失心颠狂。”冠心病患者往往精神压力较大，多伴有不同程度的紧张焦虑，应用郁金既能活血，又可解郁，可起到“双心”的疗效。回顾整个治疗过程，都体现了陈老师以活血化瘀为主，兼容其他治法的学术特点。
（二）胸痹案二
患者王某，女性，82岁。因“发作性胸闷憋气8年余，加重1周”以“非ST段抬高性心肌梗死”入院。
现病史：患者8年前出现活动后胸闷，以冠心病不稳定型心绞痛治疗，规律服用冠心病相关治疗药物。2012年9月因再次胸痛发作，于我科行冠状动脉造影，提示：左主干+三支病变，建议行CABG术，家属拒绝并要求保守治疗。给予抗血小板、抗凝、扩冠、降脂稳定斑块等治疗后好转出院。此后，间断于门诊就诊，症状平稳。近一周患者无明显诱因，疼痛位于心前区，压榨样，每次持续10~20分钟，静息时也有发作，伴有憋气，乏力、纳差，眠可，咳嗽，双下肢轻度水肿，小便可，大便干。体检：BP 100/50mmHg，一般可，右肺底可闻及少量湿啰音。心率64bpm，律齐，二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。双下肢轻度水肿。舌黯红，苔薄黄，舌下静脉迂曲，脉沉缓无力。
既往史：有高血压病史20余年，最高血压230/100mmHg，曾应用氨氯地平、洛丁新等药物，目前血压偏低，100/50mmHg左右，已停用降压药物。脑梗死病史6年余，未遗留后遗症。4年前左腿骨折，已愈。慢性支气管炎病史5年。否认糖尿病、肝炎、结核等疾病。
个人史、家族史：无异常
辅助检查：2012年9月行冠脉造影示：LM中段斑块，LAD全程钙化伴狭窄，近段95%，D1开口95%，中段节段性狭窄90%，LCX近段弥漫狭窄90%，RCA近段重度钙化，节段性狭窄90%，PDA弥漫狭窄90%。
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
非ST段抬高性心肌梗死
高血压病（3级，极高危）
中医诊断：胸痹（气虚血瘀痰阻）
治法：益气活血化痰
处方：愈梗通瘀汤加减：
按：愈梗通瘀汤是陈老师治疗心梗之基本方剂。方中人参、黄芪并用，扶正益气生肌。因心梗时心之气血骤然受阻，急需益气行气、活血通瘀、抗栓生肌，方中人参以生晒参或红参为好，津液亏损者可用西洋参。薛立斋云人参为“气中血药”，帅气之力极强，血之运行当可改善；党参平补和缓，视病情轻重亦可选用。张洁古称黄芪乃“疮家圣药”，《名医别录》亦云“逐五脏间恶血”，确具补气生肌之功。与丹参并用，调气养血活血，使气血各有所归。延胡索、川芎并用，可增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之功。《雷公炮炙论》有“心痛欲死，速觅玄胡”之论。半夏、陈皮、瓜蒌、红景天合用芳香化湿、醒脾和胃，健脾燥湿、降逆止呕，治疗浊阻呕吐尤好。本方大黄通瘀化浊，推陈致新，使胃气和顺而五脏安和。车前子，龙胆草，黄芩清热利湿解毒。
（三）心悸案一
患者陈某，男，77岁，退休干部，2014年2月26日初诊。
患者心悸3年，加重2月余。伴有乏力，纳差，精神倦怠，少气懒言，自觉下肢发凉。有前列腺肥大病史，起夜2~3次/夜。平素心率较慢，约50次/分。查体：BP120/70mmHg，心率51次/分，面色㿠白，口唇发绀。动态心电图示窦性心律，频发房性早搏，部分未下传，阵发性房性心动过速，加速的室性逸搏。超声检查示前列腺轻度增生伴囊肿，甲状腺小结节，双侧颈动脉轻度硬化。超声心动图示EF65%，右房扩大，右房内径46mm，升主动脉略扩张伴主动脉瓣中度反流，二、三尖瓣中度反流。舌体胖大，有齿痕，色黯，苔薄白，脉沉细。
西医诊断：心律失常
中医诊断：心悸（心脾气虚，痰湿内蕴）
治疗原则：益气温阳，健脾化湿
二诊：2014年3月26日
患者服上方1月，现自觉乏力减轻，脉搏较前有力，心率较前增快。仍有早搏，上午较多，下午减少，活动后早搏减少。腹胀，纳可，二便调。查体：BP120/70mmHg，HR76次/分，舌体胖大，有齿痕，苔薄，色黯，脉沉弦细。
中医辨证：脾阳不足，寒湿内盛
治疗：加强温脾散寒之力
三诊：2014年4月23日
患者服上方后，于第7剂开始出现腹胀，排气增多，脉搏有力。查体：脉律齐，50次/分，听诊心律齐，心音可，偶有早搏。舌红，苔薄黄，脉沉细。
治疗：前方加桂枝，肉桂温阳
四诊：2014年5月23日
患者服上方后无明显不适，乏力较前缓解，偶有腹胀，但较前减轻，查体：心率64次/分，搏动较前有力，舌红，苔薄黄，有裂纹，脉沉弦。
治疗：前方加苦参、郁金，肉桂减半
随访：患者服上方后早搏明显减少，夜间早搏数量也较前减少，夜间起夜2~3次，纳可，二便调。
按：心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病症。多因体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。心悸病机有虚实之分，故治疗上应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。陈老师认识心悸，都从气血失和，阴阳失调入手，把调整患者的阴阳气血作为主要手段。该患者心率偏慢，倦怠乏力，口唇紫黯，舌体胖大，故为阳气虚，痰瘀互结之象，陈老师重用黄芪补气，桂枝、干姜温阳，当归、元胡活血。元胡味辛、苦，性温，有活血散瘀，利气止痛的功能，其有效成分延胡索素具有很好的抗心律失常的作用，是陈老师非常喜欢用的一味治疗心悸的药物。肉桂的应用是本案的亮点，《本草求真》云：肉桂，气味甘辛，其色紫赤，有鼓舞血气之能，性体纯阳，有招导引诱之力。昔人云此体气轻扬，既能峻补命门，复能窜上达表，以通营卫。本例患者加用肉桂以后，心率明显加快，同时早搏也明显减少，提示肉桂对于缓慢性心律失常具有很好的疗效。
（四）心悸案二
海某，女，78岁，湖南邵阳人，2015年4月7日初诊
主诉：头晕、心悸1月余。
患者1月前吃汤圆后出现头晕，如坐舟船，转头时加重，伴有心悸，服用复方丹参片后可稍缓解。现头晕、心悸明显，伴有腰酸，多梦，纳差，口干，大便可。查体：心率72次/分，血压170/70mmHg，舌红，苔黄腻，脉结代。颈动脉超声示双侧颈动脉粥样硬化，有斑块，管腔狭窄＜50%；心电图检查示阵发性房性心动过速，房性早搏823次/日，室性早搏807次/日。既往有高血压病史，口服施慧达，血压控制可；有右肾结石病史，曾行手术治疗，现肌酐85.97μmol/L，偶有腰酸。
西医诊断：心律失常
阵发性房性心动过速
高血压
肾结石
中医诊断：心悸（痰湿内阻）
二诊：2015年4月23日
患者服上药后头晕、心悸减轻，但仍觉头脑不清醒，偶有阵发性房性心动过速发作，目前口腔溃疡发作，舌边红，苔黄厚腻，脉弦滑。
按：本例患者是一个痰湿内盛引起的心悸，陈老师以金钱草、泽泻、车前草、萆薢淡渗利湿，用茯苓、秦艽、南星健脾化痰，同时加用具有抗心律失常作用的元胡，共同奏效。体现了陈老师辨证论治和专病专方专药相结合的学术思想。