四、导师经典医案

凡脑功能失调或（和）脑实质损伤引起的疾病皆可称脑病。故脑病大致可分为功能性疾患及器质性疾患两大类。痴呆是脑病器质性疾患的典型代表；而失眠则为脑部功能性疾患的典型代表。故对陈宝贵教授诊治痴呆、失眠的医案进行整理、汇总，总结陈宝贵教授诊治上述疾病的临床疗效及诊疗思路，具体内容汇总如下：

（一）痴呆

痴呆是指慢性获得性进行性智能障碍综合征，临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变。主要包括血管性痴呆（VD）和老年痴呆（AD）两种类型。

陈宝贵教授认为痴呆与五脏密切相关，是因为五脏精气衰败，痰浊、瘀血阻塞脑窍，而致清窍受蒙，神机失用，脑髓不充所为。但痴呆具体类型不同，病因病机的侧重点也有明显差异。其中AD以神机不用、五脏精气衰败为主因。VD具有五脏精气衰败、神机失用为本虚，痰浊、瘀血阻塞脑窍为标实的病机特点。陈宝贵教授治疗痴呆以“五神藏理论”为指导，治疗上以补益五脏精气为主，辅以化痰、开窍、化瘀、理气等药。现将陈宝贵教授依据五神藏理论，“从神论治痴呆”医案整理如下：

1.补肾益髓、健脾化痰、开窍醒神法治疗痴呆医案

张某，女性，退休小学教师，64岁，2008年11月5日就诊。

主症：患者主因“记忆力下降2年，加重半年”就诊。患者2年前出现记忆力下降，情感障碍，在天津市相关专科医院诊疗，诊断为AD。曾服用安理申、美金刚、奥拉西坦等药物，疗效不佳，近半年来症状逐渐加重，智力减退明显，记忆力及计算力明显减退，曾发生2次在居住小区内不能找到回家的道路，思维及反应迟钝，言语减少，不善与人交往，善悲易哭，步履不稳，食欲不振，夜眠差，便溏，大便2~3次/日，生活不能自理。现诊时神情呆滞，智能下降，舌质黯淡，舌胖边有齿痕，苔白腻，脉弦细。

MMSE积分：18分（文化程度：大专）。

辅助检查：

头颅CT示：脑白质稀疏，中度脑萎缩。

西医诊断：老年痴呆（阿尔茨海默病，AD）

中医诊断：痴呆

辨证：脾肾两虚，髓海不足，痰浊阻窍

治法：补肾益髓，健脾化痰，开窍醒神

中药30剂，每日1剂，煎取400ml，早中晚分服

配合服用“回神颗粒”每日3次，每次10g，连服1个月。

二诊（12月5日）：眼神较前灵活，言语较多，喜欢与人交流，口角已不流涎，情绪平稳，食欲渐增，大便正常，日常生活尚需家人帮助自理。前方加葛根30g以舒筋通络，继服4个月。

三诊（2009年4月10日）：记忆力逐渐增强，家人曾实验性将患者带离距家1公里外的超市，家属跟踪发现患者可自行回家，思维较前敏捷，能与正常人交流，情绪稳定，日常生活基本自理，舌质淡，苔薄白，脉细。MMSE积分24分。停用中药汤剂，继续服用“回神颗粒”每日3次，每次5g以善其后。

随访5年：病情未见加重，记忆、认知、计算等功能逐渐有所好转，日常生活可自理，仍服用回神颗粒，每日2次，每次5g。

按：患者年老体虚，五脏精气衰败，尤以脾肾两虚为著。肾精不充，脑髓失养，故记忆减退、思维迟钝、计算失误。肾主骨生髓，肾虚则下肢萎软无力，步履不稳。脾虚则健运失司，故见食欲不振、便溏。水湿不运，聚而为痰，痰浊阻窍，神机失用，致神情呆滞、言语减少、善悲易哭。舌质黯淡，舌胖边有齿痕，苔白腻，脉弦细皆为脾肾两虚、痰瘀交阻之象。上方中以山萸肉、生熟地、黄精补肾益精；以四君子汤益气健脾和胃；以二陈汤燥湿化痰，理气和中。《名医方论》张璐曰：“气虚者，补之以甘。参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功，具冲和之德，故为君子。若和之二陈，则补中微有消导之意。盖人之一身，以胃气为本，胃气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛生。故凡病久不愈，诸药不效者，惟有益胃补肾两途。”由此看出，补益中必加消导，使补而不滞，久病益胃补肾是其治疗大法。上方加石菖蒲、远志、郁金行气化痰开窍；“脾为生痰之源”，故加砂仁、鸡内金以醒脾开胃、消食导滞。

2.补益精气、活血通络、化痰开窍法治疗痴呆医案

张某，男性，72岁，2005年2月18日诊。

主症：患者主因“行动迟缓、反应迟钝2月余”就诊。患者自觉近2个月来，行动迟缓，反应迟钝，呆滞，精神萎靡，急躁易怒，言语减少，肢端不温。舌质黯淡，边有齿痕，苔滑腻，脉弦滑。

既往史：脑梗死6年余，共发作3次，现遗留左侧肢体活动欠灵活。

辅助检查：

头颅CT示：双侧基底节区多发脑梗死伴软化灶，脑萎缩。

西医诊断：血管性痴呆（VD）

中医诊断：痴呆

辨证：五脏精气衰败，痰瘀蒙蔽神窍

治法：补益精气，活血通络，化痰开窍

中药7剂，水煎取400ml，日1剂，分早中晚三次饭后温服。

二诊（3月2日）：自觉精神清爽，行动较前灵活，下肢有力，饮食增加，嘱原方继进14剂。

三诊（3月16日）：诸证减轻，肢温改变不明显。上方加仙灵脾15g，再服14剂。

四诊（3月30日）：精神转加，自觉身体有力，反应灵活，脾气大减，可正常交流，言语增多，饮食二便均正常。嘱继服2月以巩固疗效，汤剂停用后，再服回神颗粒，5g次，3次/日，连服半年。

按：VD是发生于中风后以认知功能障碍为主要表现的一种渐进性的疾病。中风后，痰瘀闭阻脑窍，清窍失养，神机失用，故致痴呆的发生、发展。其发病的病理基础为：五脏精气衰败、神机失用；痰浊、瘀血阻塞脑窍所致。故治疗应以补益五脏精气、化痰祛瘀醒神为主。陈宝贵教授常用人参、鹿角片或鹿角胶等大补元气，提高人体整体功能。又脾胃为后天之本，气血生化之源，年老脾胃虚弱，胃气日衰，或病久伤及脾胃。《寿世秘典·调摄》曰：“胃强则肾充而精气旺，胃病则精伤而阳气衰。”故选人参、白术、茯苓、砂仁、鸡内金、焦三仙等健运脾胃，使脾胃得健，清阳得升，浊阴得降。年老五脏虚衰，因虚致瘀，因虚生痰，故予石菖蒲、远志、郁金、瓜蒌、天竺黄、胆星化痰；丹参、赤芍、桃仁、红花化瘀。瘀血重者加水蛭，肢体活动不利者加地龙、蜈蚣、秦艽等。

3.平肝潜阳息风、开窍化痰通络法治疗运动神经元病兼痴呆医案

金某，女，64岁，2011年7月16日就诊。

主症：患者主因“走路时震颤10余年，加重伴认知功能障碍1年”就诊。患者曾先后在北京协和医院及解放军总医院就诊，查头颅及颈椎MRI示：脑内多发缺血灶，右侧板障内异常信号伴强化，考虑良性病变，颈3、4、5椎轻度增生。诊断：运动神经元病，间断服药治疗。1年余前尚可进行爬山、跑步等运动，近1年病情进展迅速，并出现认知功能障碍，主要表现为记忆力、计算力明显下降。现症：神清，精神不佳，言语欠流利，言语理解、表达、复述均不佳。记忆力、计算力均下降，近记忆下降尤为显著，空间及时间定向力均差。行走困难，需双人搀扶下可行走约10米，走路时震颤，日常生活均需他人照顾。夜眠差，二便尚调。舌质黯，舌体震颤，苔薄白，脉弦细。

MMSE：11分（文化程度：高中）

既往史：30余年前曾有头部外伤史，具体诊断及治疗情况不详。

西医诊断：①运动神经元病；②混合性痴呆（AD+VD）

中医诊断：颤证，痴呆

辨证：肝风内动、风痰阻络

治法：平肝潜阳息风、开窍化痰通络

中药7剂，水煎取400ml，日1剂，分早中晚三次饭后温服。

并予院内中药制剂：①回神颗粒5g/次，3次/日，口服；②补肾安神胶囊0.75g/次，3次/日，口服。

二诊：2011年7月16日，震颤及行走困难无明显变化，面色萎黄，脉软滑，原方加黄芪30g、党参30g以补气健脾化痰。14剂，日1剂。

三诊：2011年7月30日，诉震颤稍减轻，仍行走困难好转，双下肢无力及强哭强笑。脉细，加柴胡6g，升麻6g。14剂，日1剂。

四诊：2011年8月14日，诉震颤减轻，行走困难稍好转，纳谷不馨。MMSE：13分，加焦三仙各10g，鸡内金10g，荷叶10g。14剂，日1剂。

五诊：2011年8月28日，诉震颤减轻，行走困难好转，双人搀扶下可行走约30米，走路时震颤，强哭强笑好转，记忆力有所好转，纳增，夜眠可。MMSE：15分，守四诊处方继服30剂。

六诊：2011年9月28日，诉震颤减轻，行走困难好转，单人搀扶下可行走约50米，走路时震颤减轻，记忆力及计算力好转，无明显强哭强笑，纳增，夜眠可，MMSE：18分。停中药汤剂，继服回神颗粒及补肾安神胶囊。

七诊：2012年5月23日，震颤减轻，行走困难好转，借助助行器可自主缓慢行走约100余米，记忆力及计算力好转，无明显强哭强笑，夜眠基本正常，日常生活需中等量辅助。MMSE：22分。嘱停用补肾安神胶囊，继服回神颗粒。

随访：2015年3月14日，震颤明显减轻，行走困难好转，借助助行器可自主缓慢行走约100余米，无明显强哭强笑，记忆力及计算力明显好转，日常生活需少量辅助。MMSE：25分。嘱继服回神颗粒。

按：“诸风掉眩，皆属于肝”，《赤水玄珠·颤振》认为震颤的病因病机是“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，故本病属本虚标实，虚实夹杂之病，治疗应“清上补下”，体现扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则。患者既往脑外伤病史，加之运动神经元病病程迁延，二者均损伤脑府，清窍失养，神机失用，故出现痴呆。天麻对各种病因之肝风内动、震颤、惊痫抽搐，不论寒热虚实皆可配伍使用。钩藤平肝祛风降逆，用于惊痫抽搐，有较好的息风止痉功效。天麻配钩藤乃陈宝贵教授治疗震颤之常用对药。久病邪正混处期间，草木不能见效，当以虫蚁疏通经络。全蝎息风止痉，通络止痛，用于急慢惊风、中风口眼歪斜、破伤风等痉挛抽搐之证。菖蒲配远志，醒神开窍化痰，交通心肾，乃陈宝贵教授治疗痴呆、失眠的常用药对。

（二）失眠

失眠，亦称不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。入睡困难、多梦、易醒、早醒等均为失眠的表现。

陈宝贵教授认为：失眠的病因很多，诸如心肾不交，思虑劳倦，内伤心脾，阴虚火旺，肝阳扰动，心胆气虚，脾胃失和等，均可导致失眠的发生。但其病机总与神机失常而导致五脏功能失调有关。认为：不寐之证与五脏皆相关，任何一脏或多脏的功能失常都可导致不寐，即称之为“五脏皆可令人不寐”。强调切不可只重视酸枣仁、夜交藤、龙牡、珍珠母等安神之品，须知“失眠之证与五脏皆有关联”。临证处方时，应依据“五脏藏神”理论，以调畅神机、调和五脏为主，再根据具体每位患者五脏失调程度和病机的不同，加用清肝泄热、补脾养心、疏肝解郁、交通心肾、和胃健脾、理气活血、滋阴降火、平肝潜阳、化痰清热、安魂定惊等功用药物的一类或多类兼用，如此则五脏安和、夜眠得安。

睡眠状况是人体身心健康状况的重要体现，故没有单一的失眠症，所有失眠患者必定有其他种类疾病或原因相伴，“上工守神，粗工守形”，陈宝贵教授指出：临证之时，必须注意辨别兼夹症，综合调理，如此方能得良效。在药物治疗之外，还需加强心理方面的调摄，放松心情，平和心境，乐观开朗地面对工作、家庭及社会环境，培养良好的作息及饮食规律，如此方能未雨绸缪、防患于未然。现将陈宝贵教授“从神论治失眠”医案整理如下：

1.滋阴养神法治疗失眠医案

李某，男性，66岁，2012年5月9日就诊。

主症：主因“失眠1月余”就诊。患者入夜难眠，甚则彻夜难眠，醒后入睡困难，伴有情绪烦躁易怒，情绪波动后夜眠更差，记忆力减退，纳差，小便黄，大便干结，2~3日一行，舌质红，舌体小裂纹，苔薄黄，脉弦细。

既往史：2型糖尿病病史5年余，现用诺和灵30R及阿卡波糖片，近2年血糖控制尚可。

辅助检查：

头颅CT示：左侧基底节区腔隙灶，脑萎缩，脑白质稀疏。

西医诊断：失眠

中医诊断：失眠

辨证：心肾阴虚，肝气郁滞

治法：滋肾养心，理气安神

7剂，日1剂，水煎取400ml，分早中晚三次饭后温服

另加回神颗粒，5g/次，每日3次。

针对患者情绪烦躁易怒，情绪波动后夜眠更差的特点，陈宝贵教授在药物治疗的同时，与患者进行心理疏导，帮助患者调整心情，则有助于提高药物的疗效及患者的依从性，明显提高临床疗效。

二诊（5月16日）：服药1周后失眠明显减轻，大便顺畅，纳增，仍觉夜眠中多梦明显，仍烦躁易怒，舌质红，苔薄白，脉弦细。前方去大黄，加珍珠母30g平肝潜阳、重镇安神，中药14剂，日1剂，继服回神颗粒。

三诊（5月30日）：服药后睡眠尚佳，心烦减轻，记忆力及反应力均有所改善，舌质稍红，苔薄白，脉弦细。嘱：二诊处方继服半个月。

嘱患者汤药停用后继服回神颗粒5g，3次/日；并加予补肾安神胶囊，早晨及午饭后各0.5g；晚饭后0.75g。

电话随访（11月19日）：患者夜眠可，心烦减轻，记忆力及反应力均有所改善，嘱停用补肾安神胶囊，继服回神颗粒。

按：本患者老年男性，在失眠之外，表现为情绪急躁易怒，认知能力下降，计算能力减低，且情绪波动后夜眠更差。头颅CT：左侧基底节区腔隙灶，脑萎缩，脑白质稀疏。表明既往脑梗病史，若睡眠不能改善，容易出现认知功能障碍加重，甚至导致痴呆的发生。患者消渴病史，“消渴以阴虚为本，燥热为标”，阴虚火旺，虚火上炎，导致脑神不安，进而导致失眠。阴血虚则不能养肝，肝之调畅气机之功能失常，肝失疏泄条达，故见烦躁易怒。

此患者为心肾阴虚、肝郁气滞，故予滋肾养心、理气安神为法。方中女贞子、旱莲草，善滋补肾阴，助肾之源；患者阴虚火旺之象显著，生地、元参清热养阴泻火；石菖蒲、远志交通心肾；合欢皮、郁金疏肝解郁；炒枣仁养心安神；患者大便干，腑气不通则气机不畅，是失眠的诱因之一，予大黄以通腑泻浊，有急下存阴之意；甘草益气调和诸药。二诊时，患者药后大便畅，仍觉夜眠中多梦明显，仍烦躁易怒，故一诊方去大黄，加珍珠母30g平肝潜阳、重镇安神。

补肾安神胶囊为陈宝贵教授研制的院内制剂，主要由女贞子、旱莲草、仙灵脾、五味子、炒枣仁、柏子仁等药物组成，具有滋肾养心、交通心肾之功。予回神颗粒及补肾安神胶囊善后调理，以巩固疗效，更能降低患者治疗费用。

2.敛魂静神法治疗失眠医案

姜某，女，53岁，2010年6月23日就诊。

主症：主因“失眠3年，加重5天”来诊。患者3年前因子宫肌瘤导致月经量大，经期延长，行阴式子宫全切术。之后出现失眠，时有潮热汗出，烦躁易怒，情绪不稳，心悸易惊，头晕目眩。间断服用中药调理，症状时有反复，未有明显好转。5天前因深夜骑电动车回家途中，遭遇抢包事件而出现失眠加重，近5天曾有2晚彻夜未眠，入睡困难，睡中觉得噩梦频频，甚则从梦中惊醒，潮热汗出，心悸怔忡，胸闷，喜叹息，精神恍惚，心烦易怒，胁肋胀满不舒。大小便正常。纳差，舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。

既往史：高血压病史4年余，现服用缬沙坦分散片，血压控制可。

辅助检查：

心电图：窦性心律，胸导各导联T波低平或倒置。

心脏彩超：二、三尖瓣轻度反流，左室壁运动欠协调。

甲状腺功能全项：未见异常。

西医诊断：失眠

中医诊断：失眠

辨证：肝魂不安，心肾不交

治法：安魂疏肝，交通心肾

中药14剂，日1剂，水煎取450ml，分早中晚三次饭后温服。

二诊（7月7日）：睡眠时间延长，平均每晚5小时，噩梦减少，未再出现从梦中惊醒，汗出潮热减轻，仍觉心中烦躁不舒，并诉饭后胃脘胀满，舌质偏红，苔黄，脉弦细。血压140/80mmHg。上方加胆南星6g，佛手10g，香橼10g。继服14剂。

三诊（7月20日）：睡眠、情绪等症状明显改善，饭后胃脘胀满减轻，与人交往基本如常，汗出好转，舌淡红，苔薄白微黄，去胆南星、沉香。浮小麦减至15g。继服14剂。

近1月后（8月18日），患者专程来陈宝贵教授门诊，诉药物服完后，症状消失，心情舒畅，工作、生活均正常，并向陈宝贵教授赠送锦旗一面，表示由衷感谢。

按：本案乃心肝血虚日久，再因突遭意外惊恐，导致肝不舍魂，心不藏神而出现失眠，睡中觉得噩梦频频，甚则从梦中惊醒。加之惊恐伤肾，肝肾不足，水不涵木，风阳上扰清窍，故见头晕目眩、夜卧不安。肝血不足，心血失充，心神失养，则见心悸不安；阴血不足，阴虚内热，迫津外泄，故见潮热汗出；舌质偏红，苔薄黄，脉弦细均为心肝血虚、阴虚内热之象。故治以安魂疏肝、交通心肾之法。

方中重用生龙骨以安神敛魂镇惊，善治噩梦纷纭；白芍养血柔肝，敛阴止汗；石菖蒲合远志化痰宁心安神；合欢皮疏肝解郁安神；郁金、沉香理气疏肝，解郁活血；枣仁、灵芝养心敛汗、解郁安神；女贞子、旱莲草滋水涵木；阴虚火旺日久灼津为痰，故见舌质偏红，苔黄，故加胆星以清热化痰，但陈宝贵教授指出，胆星虽为清热化痰之要药、良药，但该药味甚苦，入煎剂时不可用量过大，一般不超过10g，且该药苦寒之性尤著，久服常服容易碍胃，故不宜长期服用。“见肝之病，知肝传脾”，肝脾不和，脾胃升降失常，故见纳差，饭后胃脘胀满；故加佛手、香橼理气和胃，此药对为陈宝贵教授调理脾胃之最常用对药；甘草调和诸药。全方共奏安魂疏肝，交通心肾之功。

3.疏肝御神法治疗失眠医案

张某，女，28岁，2014年4月13日诊。

主症：主因“失眠1月余”来诊。平素情绪急躁易怒。自述本次因工作紧张、家庭不和引起失眠，曾服用逍遥丸、柏子养心丸等药物疗效不佳。现症见：失眠，入睡困难，心烦易怒，头晕，头胀，两胁肋部胀痛，情绪急躁，口干口苦，纳差，眼部分泌物增多，分泌物色黄质黏。舌质黯，舌两侧及边尖红，苔黄，脉弦细。

月经史：经行腹痛，经期常提前，血色黯红，有血块。

既往史：乳腺增生病史，经期乳房胀痛明显。

西医诊断：失眠

中医诊断：失眠

辨证：肝火上炎，瘀郁交阻

治法：清肝泻火，活血解郁

中药7剂，日1剂，煎取450ml，分早中晚三次饭后温服。

并予患者心理疏导，嘱患者舒畅情志。

二诊（4月20日）：诸症减轻，仍觉两胁肋部胀痛，舌红苔黄减退，上方将龙胆减至5g，加香附10g，薄荷后下6g，又取10剂。

电话随访（5月5日）：药尽病愈。

按：患者平素急躁易怒，怒伤肝，肝失条达，气机升降失常，郁而化火，加之本次工作紧张、家庭不和而加重气机不畅，肝失疏泄条达，更导致肝火旺盛。

肝火扰心则失眠；肝火旺则心烦易怒；肝开窍于目，肝火上炎，故见眼部分泌物增多，分泌物色黄质黏；肝旺则犯胃，故见纳差；肝火伤阴，肝之疏泄胆汁之功能失常，胆舒不利，故见口干口苦；舌质黯，两侧及尖红，苔微黄，脉弦细为肝火旺兼有瘀热之征象。“女子以肝为先天”，患者既往月经不调、乳腺增生病史亦为肝郁气滞，郁而化火之象。

处方乃效丹栀逍遥散及龙胆泻肝汤之意。方中龙胆草、炒栀子清泻肝火；赤芍、丹皮凉血化瘀、清心除烦；柴胡、合欢皮、郁金理气疏肝解郁；生地、当归、丹参滋养阴血。患者眼部分泌物增多，分泌物色黄质黏乃肝火上炎之象，故加谷精草以清肝泻火明目；生龙牡、远志安神定志；甘草清热和中，调和诸药。全方共奏清肝泻火、活血解郁之功。证对药准，药量恰当，配伍精到，故一诊而疗效卓著，二诊时患者诸症减轻，然龙胆草乃苦寒力大之猛药，久服易伤脾胃，且两胁肋部胀痛仍为肝气不舒之象。故将龙胆草减半，并加薄荷、香附疏肝解郁；患者共服10剂而愈。本患者既往情绪急躁易怒，本次因工作紧张、家庭不和引起失眠，且月经不调、乳腺增生病史亦为肝郁气滞，郁而化火之象，故在药物治疗的同时，给予心理疏导，以提高疗效，此即陈宝贵教授所倡“三因制宜，审证求因”之典型应用。