第三节 社区获得性肺炎
（一）定义
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染入院后在潜伏期内发病的肺炎。
（二）诊断标准
1.社区发病。
2.肺炎相关临床表现
发热；新近出现的咳嗽、咳痰或原呼吸症状加重，伴或不伴脓痰，胸痛、呼吸困难、咯血；肺实变体征和（或）可闻及湿啰音；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。
3.胸部影像学显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1、2及3中任何一项，并除外肺结核、肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺血管炎等后，临床诊断可成立。
肺炎严重程度评估：其中CURB-65评分应用较为广泛，CURB-65包括意识改变（confusion，C），血尿素氮>7mmol/L（urea，U），呼吸频率>30次/分（respiratory rate，R），血压（blood pressure，B）收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，年龄>65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。0分：低危，门诊治疗；1～2分：中危，建议住院治疗；≥3分：高危，住院治疗。
重症CAP诊断标准：符合1项主要标准或≥3项次要标准者。
主要标准：①需要行气管插管等行机械辅助通气治疗者；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗者。
次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.4mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需积极的液体复苏。
（三）治疗原则和常用药物
1.治疗原则
首剂抗感染治疗应在CAP诊断明确后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。
2.常用药物
（1）对于门诊轻症的CAP患者应选用口服生物利用度好的药物。
阿莫西林
【用法用量】
成人一次0.5g，每6～8小时1次，一日剂量不超过4g。
【PK/PD】
口服本品后吸收迅速，约75%～90%可自胃肠道吸收，食物对药物吸收的影响不显著。口服0.25g和0.5g后血药峰浓度（Cmax）分别为3.5～5.0mg/L和5.5～7.5mg/L，达峰时间为1～2小时。血消除半衰期（T1/2）为1～1.3小时，服药后约24%～33%的给药量在肝内代谢，6小时内45%～68%给药量以原形药自尿中排出，尚有部分药物经胆道排泄。
【相互作用】
丙磺舒竞争性地减少本品的肾小管分泌，两者同时应用可引起阿莫西林血浓度升高、半衰期延长。氯霉素、大环内酯类、磺胺类和四环素类药物在体外干扰阿莫西林的抗菌作用，但其临床意义不明。与阿司匹林、吲哚美辛、磺胺、氨基糖苷类药物、口服抗凝药、甲氨蝶呤、避孕药存在相互作用。
【注意事项】
①对一种青霉素过敏者可能对其他青霉素过敏，也可能对青霉胺或头孢菌素过敏，用药前必须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。②传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、巨细胞病毒感染、淋巴瘤等患者禁用。③哮喘、湿疹、花粉症、荨麻疹等过敏性疾病史者；疱疹病毒感染者，尤其是传染性单核细胞增多症患者（可增强皮肤不良反应的危险性）；应慎用。
阿莫西林/克拉维酸钾
阿莫西林与克拉维酸钾7：1配比，二者更加有效结合，能有效地增强自身的抗菌活性，对耐药菌更有效，本品对胃酸稳定，口服吸收良好，食物对本品的吸收无明显影响。
【用法用量】
口服：1次625mg（含阿莫西林500mg），每8小时1次，疗程7～10天。
呼吸喹诺酮
可用于上述药物过敏或药物不耐受患者的替代治疗，如左氧氟沙星、莫西沙星等。
（2）对需要住院的CAP患者，推荐β内酰胺的药物或联合多西还素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。
头孢呋辛
【用法用量】
静脉滴注：成人每日2次，每次1.5g。
【PK/PD】
约有50%的头孢呋辛以蛋白质结合形式存在。头孢呋辛不被代谢，经肾小球过滤及肾小管分泌形式被排泄。血清半衰期约为1.2小时。
【相互作用】
与丙磺舒合用，会使平均血清浓度药-时间曲线下面积增加50%。
【注意事项】
对头孢菌素类抗生素过敏的患者禁用。
阿奇霉素
【用法用量】
静脉滴注：每日500mg，一日一次。
【相互作用】
合并使用阿奇霉素和口服抗凝药物时，应严密监测凝血酶原时间；合用致地高辛浓度升高；合用致环孢霉素、海索比妥和苯妥英钠浓度升高。
【注意事项】
已知对阿奇霉素、红霉素、其他大环内酯类或酮内酯类药物过敏的患者禁用。以前使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸/肝功能不全病史的患者禁用。
左氧氟沙星
【用法用量】
口服：一次0.2g，一日2次，或一次0.1g，一日3次，疗程7～14日。静点：每日0.4g，分2次静滴。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者（如绿脓杆菌），每日最大剂量可增至0.6g，分2次静滴。
【PK/PD】
本品是氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性是氧氟沙星的2倍。主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻碍细菌DNA的复制。对大多数肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性，但对厌氧菌和肠球菌作用较差。口服后吸收完全，相对生物利用度接近100%。血消除半衰期（T1/2β）约为5.1～7.1小时。蛋白结合率约为30%～40%。本品吸收后广泛分布至各组织、体液，在扁桃体、前列腺组织、痰液、泪液、妇女生殖道组织、皮肤和唾液等组织和体液中的浓度与血药浓度之比约在1.1～2.1之间。本品主要以原形自肾排泄，在体内代谢甚少。口服48小时内尿中排出量约为给药量的80%～90%。本品以原形自粪便中排出少量，给药后72小时内累积排出量少于给药量的4%。
【相互作用】
①与华法林及其衍生物合用可能增加出血风险。②与环孢素合用可使环孢素血药浓度升高，须监测环孢素血药浓度。③与茶碱类药物合用可能导致茶碱血药浓度增高，出现中毒症状。④与非甾体抗炎药合用可导致中枢神经系统兴奋，癫痫发作的风险增加，应避免合用。⑤与利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、奎尼丁、索他洛尔、氟康唑、氯丙嗪、奋乃静、氟哌利多等合用可导致QT间期延长、尖端扭转型室速、心脏停搏等心脏毒性风险增加，禁止合用。⑥与口服降糖药合用可能引起血糖失调。⑦与含铝、镁药物及钙、铁、锌剂合用可干扰本药口服制剂的胃肠道吸收，故以上药物应在口服本药前或后至少2小时服用。
【注意事项】
对喹诺酮类药物过敏者、妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。
（3）对需要入住ICU的无基础疾病的青壮年患者推荐青霉素/酶抑制剂、三代头孢、厄他培南联合阿奇霉素或单用呼吸喹诺酮，而老年患者或有基础疾病推荐联合用药。
哌拉西林/他唑巴坦
【用法用量】
静脉滴注：每次4.5g，每6小时或8小时或12小时（据病情酌情选择）给药1次。
【PK/PD】
滴注结束后30分钟哌拉西林达血浆峰浓度，哌拉西林给药剂量的68%以原形药通过尿液快速排出。他唑巴坦及其代谢产物主要经肾脏清除，其中给药剂量的80%以原形药物排出。
【相互作用】
β-内酰胺类药物体外与氨基糖苷类混合可引起氨基糖苷类的大幅度失活。与肝素、口服抗凝药物或其他可能会影响凝血系统包括血小板功能的药物合用期间，应当更频繁地进行适当的凝血检验并定期监测。
【注意事项】
对青霉素类过敏者禁用。
厄他培南
【用法用量】
静脉滴注或肌内注射：每次1g，每日1次。静脉滴注时间应大于30min。
【PK/PD】
本品的血浆蛋白结合率为92%～95%，浓度低时蛋白结合率较高。主要经肾脏排出，其血浆半衰期为4.3～4.6小时。
【相互作用】
不能溶解于葡萄糖注射液中，也不宜与其他药物混合。丙磺舒可延长该品血清半衰期，提高其药浓度。
【注意事项】
①老年人应根据肾功能调整剂量。②该品不能溶解于葡萄糖注射液中，也不宜与其他药物混合。③溶解后立即使用，存放时间不能超过24小时。
（4）有误吸风险的患者优先选择阿莫西林/克拉维酸钾、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗氧活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。