第二章　糖尿病足危险因素评估

第一节　溃疡的危险因素

糖尿病足（diabetic foot，DF）定义为（1999年WHO）与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部的或全足的坏疽，需要截肢。据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，2007年全球糖尿病患者达到约2.46亿人，预计至2025年，该数字将增长至3.80亿。根据最新研究，超过九千万的中国成年人患有糖尿病，还有近1.5亿人可能成为糖尿病患者，这意味着每10个中国人中即可出现1个糖尿病患者（10%）。国外资料显示约15%的糖尿病患者在其一生中会发生足部溃疡，照此发病比例推测，中国将会出现一千多万的糖尿病足溃疡患者。随着糖尿病发病率迅速增长，糖尿病足的防治工作已成为我国广大临床医生面临的一个巨大挑战。国外有多项研究表明，糖尿病患者约15%～20%在其病程中出现足部溃疡，40%～80%的溃疡合并糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI），非创伤性截肢患者中，糖尿病患者大约占50%以上。糖尿病足部溃疡病程长，愈合慢，为细菌入侵提供门户，导致感染发生率高，截肢率高，严重影响患者生活质量，对患者造成极大的身心痛苦及经济压力，随着中国社会和经济的快速发展，人口老龄化加剧，生活模式的改变及与之伴随的疾病谱的改变，糖尿病已成为造成体表慢性难愈性创面的首要原因，其治疗困难、花费巨大、严重占用医疗资源，已成为国家、社会和家庭的重要负担。据估计，美国治疗糖尿病足并发症的总花费接近11亿美元，在英国接近4.56亿美元，约占糖尿病总花费的24.4%。

足溃疡是可以通过减少相关危险因素等简单的干预预防的，准确及时识别出其严重程度及危险因素，有助于医务工作者制订出更好的预防措施，从而显著提高患者的生活质量，减少患者及卫生保健系统的经济负担。国内外已有很多研究证明，糖尿病足溃疡的发生是由多因素交互作用引起的，其发生及发展并非由某种单因素导致。研究分析显示，周围神经病变（peripheral neuropathy，DPN）、周围血管病变（peripheral vascular disease，PVD）、夏科关节（charcot joints）、糖尿病病程超过10年、使用胰岛素、视网膜病变（retinopathy）、肾病（nephropathy）、年龄超过45岁、脑血管疾病（vascular disease，CVD）、冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）、血糖控制不佳、男性、吸烟、高血压是重要的危险因素。

一、周围神经病变

糖尿病足溃疡患者中，有45%～60%的足溃疡是神经病变型，该种溃疡神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好，足通常温暖、麻木、干燥，痛觉不明显，足背动脉搏动良好，溃疡主要发生在足底压力增高处，如出现胼胝部位。45%的足溃疡同时具有缺血和神经病变两种因素，足是凉的，可伴有休息时疼痛，好发于足边缘处。糖尿病患者中50%～60%有神经病变，糖尿病足患者70%～80%有神经病变，其中以周围神经病变最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢，累及神经包括结构和功能改变：结构改变主要是神经细胞水肿、变性，轴索变性，继而发生阶段性脱髓鞘和轴突坏死；功能改变包括感觉、运动、自主神经功能受损和神经递质分泌异常。糖尿病代谢紊乱是导致神经病变的基础，并且影响神经的自身修复能力而加剧神经病变。

（一）感觉神经病变

感觉神经病变包括下肢的痛性神经病变（神经敏感性增高）及保护性痛觉消失（感觉麻木或感觉缺失）。痛性神经病变患者常因不能忍受的疼痛痛苦不堪，疼痛性质可以是锐痛、刺痛或灼痛，也可表现为感觉异常、深部肌肉疼痛、痛性痉挛或感觉寒冷，疼痛常从双足延伸至小腿，呈袜套样分布，双侧可不对称。半个多世纪前，人们已经注意到：“在临床检查中，糖尿病患者无髓神经纤维变性的检出率很高，这些神经纤维病变导致功能紊乱解释了双足持续性冰冷和溃疡倾向的原因”。事实上，糖尿病神经病变的基本特征是小纤维变性，双足对伤害性刺激感觉功能缺陷是这种病变的重要标志。根据一项前瞻性多中心研究结果表明：感觉性神经病变导致的保护性痛觉消失，对外伤无法察觉，导致伤害性感觉功能缺陷，成为糖尿病足溃疡诸多原因中的首要原因。糖尿病足的特点是无痛性溃疡和（或）关节病。约60年前，它就作为糖尿病神经病变的晚期并发症而被熟知，这种病变主要原因是神经的伤害性功能缺陷而不是神经的敏感性增强。相比之下，神经病变导致痛性神经病变是继发的、次要的因素，并且只影响15%～30%这一小部分患者。自发神经性疼痛、足部针刺样痛等由神经高敏性所产生的症状，有可能通过药物治疗达到缓解，也可能随着神经病变减轻而缓解或消失。然而，伤害性感觉功能缺陷的症状并不能因此而减轻，药物也无法使其缓解。伤害性感觉功能缺陷的发病率和患病率仍不清楚，然而，作为糖尿病神经病变终末期、且能反映病变严重性的指标，糖尿病足高敏神经症状的患病率只有约10%，而发病率大约仅为每年5%～7%。

这种神经的基本病变常被称为“保护性感觉缺陷”，事实上，可以称之为“疼痛”的感觉缺陷。溃疡和关节受伤开始于单处损伤（机械，热力或化学性因素造成的皮肤伤口或骨骼创伤），这些创伤遭受长期持续重复的压力（因为这些伤口感觉不到疼痛，故即使受伤仍承载步行带来的负担），使伤口逐渐扩大，直到表现出来被察觉。最开始的损伤也可能由于不间断的重复的机械磨损造成（过度使用导致疲劳，因为伤害性功能缺陷这种疲劳无法被察觉），溃疡导致感染，感染继而扩散到邻近的皮下组织。由于持续的无保护性的行走导致骨与关节损伤加重，若能及时且正确地处理（就像处理像任何痛觉敏感的急性足部损伤）初始损伤，他们将会完全愈合。人体试验表明，已经愈合的伤口不会因为伤害性功能缺陷而受到损伤。如果完全解除足部的负担，贯穿的神经性足溃疡将会愈合，如果动脉血流量足够，感染即可治愈。当走路应力再次重复出现时，溃疡经常也会再次复发，“由于溃疡区域长期过度且不恰当的负重”，因此，整体截肢风险增加：在工业化国家，糖尿病足是最常见的截肢原因。

大多数糖尿病神经病变导致伤害性感觉功能缺陷的患者，直到发生自身察觉不到的足部意外伤害后，才意识到此种病变的存在。再次引用Catterall等人的话：“糖尿病神经病变导致的皮肤损伤常开始于脚趾尖有水疱的地方，或者因为总是穿不合脚的鞋长期造成伤害性刺激，导致足部产生硬结或者老茧的地方。糖尿病神经病变导致伤害性感觉功能缺陷，皮肤缺乏正常应有的感觉，特别是对疼痛的感觉，使患者忽略足部损伤而延误治疗，直到损伤的病灶组织继发感染”。伤害性感觉功能缺陷与糖尿病病程长短相关，并与长时期血糖较高（或胰岛素功能缺陷）的累积效应相关。它呈双侧对称性，年龄和距离依赖性（早期影响人体内最长的轴突的末梢，即脚趾端的皮肤）。因此，伤害性感觉功能缺陷在足前部先发生，再逐渐发展到足跟，最后到脚踝和小腿。更有甚者，可影响至双上肢。

在糖尿病神经病变导致的伤害性感觉功能缺陷中，伤害性刺激感受器的逐步退化是由某种未知的分子机制导致的。目前尚不清楚这个潜在的轴突末梢病变过程在糖尿病前期阶段是否已经开始发生。然而，伤害性感觉功能缺陷可能与50岁之后年龄相关性生理性感官功能下降症状出现重叠，并可能因为其他一些神经病变而导致症状加重，如维生素B12缺乏症、酒精中毒、终末期肾衰竭、接触神经毒性物质或环境。临床上，只有在大部分痛觉感受器都失去功能，意外出现让患者及医生都无比震惊的足部无痛性损伤时，伤害性感觉功能缺陷这种糖尿病神经病变才会被检查出来。可以通过形态学量化消失的表皮内游离神经末梢，这些游离神经末梢不仅与糖尿病神经病变严重程度有关，还与温度觉与痛觉的感知阈值升高有关。

δ和C纤维伤害感受器和温度感受器的“枯萎”不仅发生在皮肤，也可能发生在糖尿病足邻近皮下组织（相当于肌肉，筋膜，韧带和关节等的Ⅲ组和Ⅳ组纤维感受器）。δ纤维（Ⅲ组）似乎更容易受到神经病变的影响，他们的功能会比C（Ⅳ组）纤维恶化得早一些。

（二）运动神经病变

运动神经病变，造成下肢胫前肌群及足部肌群萎缩，运动协调功能发生障碍，最终导致足畸形，如爪型趾、锤状趾、马蹄足及跖骨头突出等（图2-3）。胫前肌群萎缩，导致足部背伸功能受限，从而造成马蹄足畸形，使踝关节活动受限，导致前部足跖压力异常增高，局部压力增高，若合并上述伤害性感觉功能缺陷时，患者发生足部创伤，不易被察觉，从而延误治疗，而局部压力依然存在，形成恶性循环，导致足部创伤加重，继发严重感染，甚至截肢。故运动神经病变被认为是导致溃疡发生、反复发作和顽固不愈的原因之一。

为高危神经病变糖尿病足患者定制的治疗鞋可以有效地优化其泄压能力，鞋足底压力分析也可作为一种工具来指导鞋的改良。这为临床工作者提供了一个宝贵的、客观的、高效的评估和改善治疗鞋质量的方法，针对不同的患者病情制订不同的泄压鞋。这样的优化，可减少糖尿病患者足底溃疡的风险，降低足部压力，打破恶性循环，防止足部溃疡发生或反复发作，治愈顽固性溃疡。

（三）自主神经病变

自主神经病变，可造成多器官功能紊乱，如心血管功能紊乱、胃肠功能紊乱、泌尿生殖系统紊乱、无症状性低血糖等，大量的动-静脉短路存在于足底和足趾指腹皮肤最下方的网状层中，参与体温调节，自主神经发生病变时，动-静脉短路功能不全，持续扩张，引发皮肤血流障碍，组织通透性增加，组织水肿，氧分压降低，皮肤代谢率下降。若自主神经病变累及汗腺时，可导致发汗异常，甚至造成无汗，足部皮肤干燥并产生裂纹和龟裂，为细菌的入侵提供了通道（图2-1）。血液中升高的血糖则成为细菌的天然培养基，为细菌的生长繁殖提供条件，最终导致溃疡、坏疽及截肢。汗腺的小纤维去神经造成足部无法排汗及皮肤干燥，皮肤随之出现裂缝，容易发展成为溃疡。这种“去交感神经状态”和随之而来的交感神经功能障碍、动静脉分流及毛细血管温度调节机制障碍损坏了正常组织血供和毛细血管对感染的反应，被认为与溃疡发生的病因学机制有关。据此，要格外注意对于下肢端排汗紊乱的人群进行足部护理。糖尿病自主神经病变最重要的诱发因素是血糖控制较差，患糖尿病时间长，年龄增长，女性以及体重指数增高。

加强血糖控制对预防糖尿病自主神经病变和延缓病情发展很关键。

（四）神经性骨关节病

神经性骨关节病定义为与神经病变相关的骨关节的非感染性破坏，可发生于外周感觉缺失和自主功能神经紊乱的患者。患者可出现自主神经症状如胃肠道局部麻痹、糖尿病性腹泻、味觉异常、出汗或体位性低血压。做过肾移植的糖尿病患者发生神经性骨关节病的危险性更高。该病可分为三个阶段：

1.急性发作期

患者常有微小外伤史，如足跟部扭伤或走路时被坚硬物所伤的经历。表现为单侧的红斑或水肿，患足比对侧足温至少高2℃，可有疼痛，但通常不破坏皮肤，这时不易与蜂窝织炎鉴别，注意防止因误诊导致治疗措施不当而截肢。此时X线表现可能正常，骨扫描可发现早期的骨损伤，这一阶段如果不能减轻足部负荷，骨破坏将进一步发展至第2期。

2.骨质破坏/畸形期

发生足畸形或出现X线改变，就预示进入了第2期，X线检查早期改变是1、2跖骨的间隙变窄，后期可出现骨破碎、骨折、新骨形成，病变发展非常迅速，在发作后几周甚至几天即出现。

3.放射学巩固或稳定期

足不再发热、发红，可能仍有肿胀，X线显示骨折愈合、硬化和骨重建。

约有0.1%～0.4%的糖尿病患者合并有骨关节病，各年龄段均可发生，50～59岁高发，该年龄段的患者占全部的1/3。糖尿病骨关节病的发生率随糖尿病病程延长而增加，并无性别差异，大多数患者属1型糖尿病，只有10%左右的患者为2型糖尿病。骨关节病更容易发生于长期口服降糖药而病情控制不好的患者。跗跖关节最易受累，多关节同时受累也较常见。有时双足同时受累，但是病情严重程度不一致。

神经性骨关节病的病因多样，主要有以下几点：

1.骨代谢紊乱糖尿病

患者由于胰岛素缺乏，多种微量元素如钙、磷、镁代谢障碍。糖尿病控制较差时，常伴肝性营养不良和肾脏病变，羟化酶活性降低，致使活性维生素D减少，钙吸收不良，导致糖尿病骨量丢失，易发生骨质疏松症。

2.周围神经病变糖尿病

骨关节病者几乎全部或部分有周围神经病变，而糖尿病神经病变患者中82%～100%有糖尿病骨关节病。糖尿病神经病变引起保护性痛觉丧失，关节运动控制障碍，对疼痛感觉减弱或完全消失，表现为足、踝软组织肿胀，活动范围增大时有声响、跛行。

3.血管病变糖尿病

患者极易发生周围血管病变。糖尿病性微血管病变影响骨关节营养供给，造成骨关节营养障碍，使其易受损伤及感染，由此而造成关节面、关节囊破坏和骨质病变。逐渐出现无症状的活动受限，局部皮肤增厚，此为糖尿病微血管病变的一个重要标志。

治疗取决于控制基础的致病因素。首选保守治疗，血糖控制良好是治疗的前提，患者常需应用胰岛素治疗。卧床休息和减轻足受到的压力也是基本治疗。用全接触支具和限制活动进行治疗，目的预防严重畸形。如有炎症，需要做微生物培养和选用广谱抗生素抗感染治疗。采用二磷酸盐治疗夏科关节病正在进一步观察之中。即使有较广泛的骨组织破坏，仍然有可能愈合。预后较好，通常不需用外科治疗。

二、周围血管病变

糖尿病周围血管病变定义为有足动脉搏动消失、间歇性跛行、静止性疼痛等临床症状和（或）通过非侵入性血管检查评估有异常，提示有血液循环不良或损害。糖尿病患者中发生糖尿病周围血管病变的几率很高，且常合并有周围神经病变，糖尿病足的发生常常是一系列因素相互作用相互影响的结果。糖尿病周围神经病变导致伤害性感觉功能缺陷，患者保护性痛觉感觉丧失，足部易发生创伤及感染，而糖尿病患者外周血管病变则使上述创伤部位血供不良，导致溃疡难以愈合，在血糖控制不佳的情况下更易发生感染。外周血管病变主要损伤下肢和足部的动脉，下肢皮肤温度变凉，血管搏动微弱或消失。PVD很少直接引起足部溃疡，当溃疡发生后，缺血导致溃疡不易愈合，末梢小动脉闭塞导致足趾干性坏疽（图2-2）。典型症状：间歇性跛行（足部、大腿或小腿疼痛，因走路而加重，休息而缓解），静息痛（足的严重和持续性疼痛，常通过足部下垂而使疼痛缓解），运动时疼痛加剧，下肢抬高时皮肤变苍白。先前有报道称，有三分之一的糖尿病足部溃疡是由于周围血管病变所致，血管病变也导致50%以上的患者截肢。

三、关节活动受限

糖尿病患者血糖控制不佳，由于长期高血糖状态导致胶原纤维糖基化，造成关节囊结构和韧带僵硬，也被认为是足部溃疡潜在风险因素之一，随后产生踝关节、第1跖趾关节等活动度减低，足的结构异常，如榔头趾、鹰爪趾、外翻等神经关节病变后状态，造成足跖部局部压力过高，长期高压力负载使溃疡容易发生。

糖尿病患者足部软组织的改变也能通过改变压力分布，从而影响溃疡的发生，这样的变化包括足跖部筋膜增厚，使趾背伸受限，足跖部软组织层变薄，容易形成胼胝体，这些改变叠加增加了行走中足跖的压力，进而导致溃疡发生（图2-3）。

四、小的创伤

有研究结果显示，57.1%的糖尿病足溃疡是因为日常生活中的一些细节原因致足部小损伤而诱发，若患者合并有伤害性刺激缺陷时，可能出现洗脚烫伤、碰伤、擦伤、剪指（趾）甲剪伤、鞋袜不适损伤、自行挑开水疱、脚气感染等损伤。

鞋源性创伤、保护性痛觉消失和足畸形，是导致足溃疡的首要事件，足跖部高压区域和足畸形相关联。当异常压力点和保护性感觉缺失同时存在，就容易形成胼胝、水疱和溃疡等病变（图2-4）。可见足溃疡的发生有相当一部分是因为患者丧失保护性感觉而导致的。因此，对糖尿病患者尤其是伴有严重周围神经病变的人群进行针对性的防护教育，防止日常生活导致足部小损伤，可避免足溃疡的发生。

五、微环境平衡的丧失

（一）溃疡微环境巨噬细胞功能改变

中性粒细胞数量减少且活性下降是糖尿病肢端溃疡和难愈性伤口中的一个重要特点。正常组织于创伤后几分钟至数小时，释放化学趋化物质，促进单核细胞向巨噬细胞转变，巨噬细胞是创伤愈合过程中重要的细胞成分，能抑制细菌生长，清除坏死组织，是创伤修复过程中主要细胞因子来源。近年发现，在糖尿病足溃疡局部，巨噬细胞发生异常变化，如移行、吞噬、胞内杀菌和趋化功能障碍。

（二）溃疡微环境中生长因子缺乏

伤口的愈合包括炎症反应期、肉芽组织增生期、瘢痕形成期、组织改建期四个步骤。此四阶段都有复杂的细胞因子或生长因子相互调节，且每阶段由不同类型的细胞完成。不同细胞因子间相互作用，组成复杂的调节网络，促进伤口愈合。而在糖尿病足溃疡中，细胞因子匮乏，若予以补充适当的生长因子并提供利于伤口愈合的环境，慢性伤口的恢复速度加快。在顽固不愈性伤口中，局部细胞因子匮乏和细胞成分改变的因果关系尚不清楚，但两者在糖尿病足溃疡中共存，共同阻碍了伤口修复。在临床工作中，调节糖尿病足溃疡局部细胞成分及细胞因子失衡的状态，应引起足够重视。

（三）基质金属蛋白酶和组织金属蛋白酶抑制剂比例失衡

有研究发现，基质金属蛋白酶（MMP）及组织金属蛋白酶抑制剂（TIMP）对维持皮肤的结构完整和正常功能起着重要作用。在糖尿病足伤口的不同阶段，细胞因子会发挥精细的调节作用，MMP和TIMP水平则呈不同程度波动。溃疡的早期炎症阶段，为利于炎症细胞浸润，从而清除伤口坏死组织，MMP表达水平上调。随后的增生期，为利于细胞迁移和新生血管形成，MMP表达水平仍上调。而在最后的重塑期，MMP的表达水平影响胶原分解与合成的动态平衡，二者共同决定伤口的转归。在糖尿病足溃疡不同阶段，MMP均有升高，而TIMP呈不同程度下降。在伤口修复阶段，过高的MMP表达，会主导胶原降解，影响胶原合成，因此不利于伤口愈合。糖尿病足不只反映了糖尿病状态下机体的整体病理生理改变，也充分体现了溃疡微环境在创面修复中的特殊作用。除全身因素外，局部因素也参与溃疡的发病并影响伤口修复。在溃疡局部，细胞成分及细胞因子相互影响，制约了伤口的修复，可能作为血管病变、神经病变以外的一个独立影响因素。糖尿病足发病中，内因和外因、整体和局部多环节多因素参与，相互影响，使该并发症的临床表现形式复杂多变，其恢复过程也不尽相同。

基于上述三点溃疡微环境在糖尿病足发生及发展中的重要作用，进一步揭示溃疡局部微环境因素在疾病不同阶段的参与方式与作用特点，以及所涉及的病理生理改变变得十分必要。在充分控制血糖的基础上，根据溃疡微环境的病理特点，合理清创、适时调整细胞成分、补充细胞因子，重建溃疡微环境平衡，提供一个近似于生理状况的全身及局部环境，可能提高相当一部分难治性糖尿病足的疗效，成为现有治疗手段的一个有益补充。

六、其他因素

（一）糖尿病类型及血糖控制情况

有研究报道，2型糖尿病中足病患者发病率应该高于1型，但现有研究证实，1型糖尿病患者中糖尿病足的发病率为4.53%，而2型糖尿病患者为3.55%。这可能是因为1型糖尿病病程长，慢性并发症，尤其是神经病变发生率较高，故溃疡的发病率亦较高。糖尿病足和血糖控制程度有明确和显著的关系，血糖控制不佳的糖尿病患者足部病变的风险增加2倍，可想而知，由于血糖控制不良，足部病变较重，需用胰岛素降糖，故有足部病变的患者使用胰岛素的几率更高。

（二）年龄和性别效应

有研究发现，无论是何种类型的糖尿病，随着年龄增长和病程的延长，糖尿病足溃疡和截肢的风险均增长了两到四倍。平均年龄在足部溃疡及坏疽中发挥着重要的作用，约50%的足部溃疡患者年龄超过65岁。也有研究报道，年轻患者中足溃疡发病率为1.7%～3.3%，老年患者为5%～10%，且老年患者的创伤较年轻人愈合缓慢，这可能与多种因素相关，如皮肤成纤维细胞的增殖能力、胰岛素样生长因子系统功能、细胞免疫功能下降等。Katsilambros等人报道过，糖尿病截肢率也随着年龄的增长而增加，18～44岁截肢率为1.6%，45～64岁为3.4%，65岁以上为3.6%。

Moss等人分析，男性糖尿病患者足部溃疡、坏疽和截肢的患病率明显高于女性。首先，男性平均体重高于女性，故足部承受的压力更大，平均身高较女性高，神经轴突长度较长，故周围神经病变也较多见；其次，男性面对疾病时多表现为恐惧和消极的态度，而女性则会以更加积极的态度关照自身健康；再次，根据我们的传统观念与习惯，男性更倾向于暴露在易受创伤的工作环境中，较女性也更容易穿不合脚的鞋，使其在生活中发生创伤的几率升高。然而，在年龄相关性坏疽患病的情况下，两性之间无显著性差异，随着年龄的增长，男女足部并发症的患病率均上升。

（三）糖尿病视网膜病变及肾病

研究表明，糖尿病视网膜病变及肾脏病变均可增加足部并发症的发生率，其病因可能与微血管病变有关，糖尿病视网膜病变可导致视力下降，从而可能增加足部外伤的机会。

（四）高血压

有研究报道，50%以上的足部溃疡、坏疽及截肢发生于高血压患者身上。相反，这些足部病变中患有高脂血症的并不常见，这也可能是在分析时，大多数高脂血症的患者的血脂都被降脂药物所控制。

（五）既往溃疡史及截肢史

研究报道，既往有溃疡史或截肢史的患者，34%溃疡一年内复发，5年内新发溃疡几率为70%，由于疾病进展和无法愈合伤口再次截肢，截肢术后5年生存率28%～31%，2年内对侧截肢几率40%～50%。

（六）吸烟

有研究报道，吸烟与足部溃疡及坏疽发病率有关，但与截肢发病率无关，这个结论与以往许多其他研究结论相悖，以往研究认为截肢的患者中吸烟的比例很高。这可能是因为很多患者被确诊为足部溃疡或坏疽后，在病情进展为截肢之前都戒烟了。另外，女性吸烟者数量较少，导致糖尿病足患病率总体中吸烟者的比例明显下降。

（七）另外，BMI指数、经济条件、文化程度、是否得到教育、从医性及独居是很重要的原因

总之，糖尿病足溃疡的发生是由多因素交互作用引起的，感觉性神经病变导致的保护性痛觉消失，伤害性感觉功能缺陷，鞋源性损伤伴随足部畸形，成为糖尿病足溃疡诸多原因中的首要原因。