第四节　子宫内膜的病理学

一、子宫良性病变

（一）子宫内膜炎

1.非特异性子宫内膜炎

（1）急性子宫内膜炎（acute endometritis）：

多发生于流产或持续过长的产程之后。肉眼见子宫内膜充血水肿，严重时表面被覆脓性渗出物。镜下见内膜间质充血水肿，有灶性或弥散的中性粒细胞浸润，腺上皮被破坏，可有微脓肿形成。

（2）慢性子宫内膜炎（chronic endometritis）：

肉眼见内膜肿胀、苍白。镜下见内膜有大量浆细胞及淋巴细胞呈多灶或弥漫性浸润（图1-36）。间质有不同程度的水肿、充血，有成纤维细胞及血管增生，形成肉芽组织或纤维化。

2.肉芽肿性子宫内膜炎（granulomatousendometritis）

常发生于输卵管结核。镜下见在内膜中有结核结节，中央常有1～2个朗格汉斯细胞，并有干酪样坏死出现。

（1）子宫内膜结节病（endometrial sarcoi-dosis）：

很少见，由类上皮细胞和朗汉斯巨细胞组成，中央无干酪性坏死。

（2）子宫内膜放线菌病（actinomycosis）：

很少见，多由阴道放线菌病上行感染而来，在子宫内膜可见大量中性粒细胞和单核细胞浸润，并形成小脓肿。脓肿周围可见纤维组织增生及慢性炎细胞浸润。

（3）子宫内膜血吸虫病（schistosomiasis）：

可见大量嗜酸性粒细胞、组织细胞及淋巴细胞浸润。

3.其他类型的子宫内膜炎

（1）产后子宫内膜炎（puerperal endome-tritis）：

自然流产、引产及分娩后子宫内膜炎较常见。开始为急性，以后转为慢性。在内膜中除可见炎细胞浸润外，还可见妊娠蜕膜组织及残留的胎盘碎片。在慢性内膜炎时常见到的是退化的绒毛，呈纤维化或玻璃样变，或只见到绒毛阴影。这种阴影与机化的血块很难区别，绒毛有变性及退化的被覆上皮，间质染色为淡蓝，而血栓无上皮覆盖，染色为均匀红色。亦可通过Van Gieson（VG）染色鉴别。

有时流产后内膜中见不到绒毛，但可以见到散在的块片状蜕膜组织。蜕膜也可以退化及玻璃样变，细胞膜消失，核淡而溶解，成均质状物质，PAS染色阳性，周围有炎性细胞浸润。

（2）老年性子宫内膜炎（senile endomet-ritis）：

绝经后子宫内膜变薄，对感染的抵抗力下降，易引起原发性的慢性子宫内膜炎（图1-37、图1-38）。内膜腺体萎缩，间质中有淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁厚、硬化，有时钙化。病变严重时局部有溃疡形成。如引流不畅可引起宫腔积脓。在长期慢性炎症时，内膜表面上皮可有鳞状上皮化生。

（3）结核性子宫内膜炎（tuberculose endo-metritis）：

内膜中出现结核性肉芽肿（结核结节）是其特殊病理变化。典型的结核结节结构为中央有1～2个巨细胞，其核呈马蹄样排列，其外有一群杆形的类上皮细胞围绕，最外层有大量淋巴细胞的浸润。

（4）衣原体性子宫内膜炎（chlamydial endo-metritis）

：常引起严重急性或慢性子宫内膜炎，可伴间质坏死及腺上皮结构破坏。

（5）子宫内膜病毒感染（virus infections）：

少见。内膜有局灶性坏死，间质内有慢性炎细胞浸润，在内膜的腺体及间质细胞中可找到核内病毒包涵体。

（二）子宫内膜息肉

子宫内膜息肉（endometrial polyp）是子宫内膜局部增生逐渐长到子宫内膜表面而成，多见于子宫底及两角。根据组织学类型，分为腺性、腺囊性、腺瘤性和纤维性四种（图1-39）。

1.腺性息肉（glandular polyposis）

　外表像正常子宫内膜，由基底层生长而来，间质是疏松纤维，腺体没有囊性扩大。

2.腺囊性息肉（cystic glandular polyposis）

间质纤维化程度比囊性增殖的腺体要重，其余各点相似。

3.腺瘤性息肉（adenomatous polyposis）

镜下可见腺体高度增生，数目明显增多，呈背靠背现象。间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，或呈乳头状突入腺腔。单一息肉有腺瘤样增殖预后较好，若呈弥漫性的腺瘤样增殖则预后不佳。

4.纤维性息肉（fibroid polyposis）

代表腺体息肉退化的形式，多发生于老年妇女。一般腺体较少，间质含密集胶原的纤维束，并含有平滑肌，表明这些息肉来自基底层的局部增殖。血管较丰富。

（三）子宫内膜增生

1986年，Norris等结合组织学诊断标准的可重复性及其与临床预后的关系，提出了以增生性病变中有无腺上皮细胞异型性作为病变的分类基础。分成单纯增生、复合增生和不典型增生3种（图1-40、图1-41）。

1.单纯增生（simple hyperplasia）

镜下子宫内膜间质与腺体同时增生。腺体大小不一，轮廓较平整，腺上皮形态与正常晚期增生期子宫内膜相似，腺上皮无异型性表现。

2.复合增生（complex hyperplasia）

少数复合增生可发展为不典型增生，影响预后。镜下检查病变区腺体增生明显，腺体拥挤，间质明显减少，腺体轮廓不规则、弯曲或锯齿状，腺上皮细胞无异形性。

3.不典型增生（atypical hyperplasia）

病变限于子宫内膜腺体，诊断的关键是腺上皮细胞的异形性。可分为轻、中、重三度。镜下检查，病变区腺体增多，间质减少，腺体轮廓不规则。腺上皮细胞出现异形性，细胞排列紊乱，极向消失；细胞核增大变圆、不规则，核仁明显；胞质丰富嗜酸性。

轻度：

腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞异型性轻微。

重度：

腺体轮廓明显不规则、分支状，腺腔内可有出芽或乳头状结构；腺上皮细胞异型性明显。癌变率达30%～50%。

中度：

病变程度介于轻度与重度两者之间。

（四）子宫内膜化生

生殖道的上皮包括阴道、宫颈、宫体、输卵管及卵巢的生发上皮都来自体腔上皮，具有高度分化潜力，可发生各种不同类型的化生。要注意与恶性肿瘤鉴别。

1.鳞状上皮化生（squamous metaplasia）

这种化生最为多见，常见于有子宫内膜增生的腺体及腺癌中。表现有非角化型与角化型。

非角化型化生表现为小圆形细胞，胞质少，边界不清，形成桑葚样细胞。可通过桑葚样细胞周围缺乏网状纤维与间质细胞鉴别。当弥漫累及整层内膜时，称为子宫内膜鱼鳞癣病（ichthyosis）。

角化型化生常继发于子宫颈狭窄引起的子宫积脓。

2.浆液细胞乳头状化生（serous papillary metaplasia）和合体细胞乳头状化生（syncytialpapillary）

主要累及子宫内膜表面上皮和表浅腺体。前者上皮细胞似浆液细胞，呈乳头状增生，乳头内有纤维血管间质，上皮细胞无异形性。后者上皮细胞增生呈灶状或乳头状，其为无纤维血管组织轴心的假乳头。两者多见于老年性子宫内膜长期应用雌激素治疗的患者，要与内膜乳头状癌组织鉴别。

3.黏液上皮化生（mucinous metaplasia）

多见于绝经后子宫内膜，受累腺体迂曲扩张或出芽，在增生的内膜中出现灶性的黏液腺体，腺上皮高柱状，核小，居细胞底部，胞质淡染。要注意与子宫内膜黏液腺癌鉴别。

4.纤毛细胞化生（ciliated cell metaplasia）

这类化生的上皮像输卵管黏膜上皮，只有当数量多时才能称为化生。表现为单层或假复层，细胞高柱状或呈锥形或梨形，胞质嗜酸或透亮，有核周空晕，细胞的腔缘有纤毛。纤毛细胞化生可伴不同程度增生，易误诊为腺癌。

5.透明细胞化生（clear cell metaplasia）

细胞胞质内含有大量糖原及少量黏液。胞质透亮，核圆，有时可呈鞋钉样。要与透明细胞癌鉴别。前者无恶性特征，可资鉴别。

（五）子宫腺肌病

是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，其发病机制不清，与雌激素相关。子宫腺肌病异位内膜在子宫肌层多均匀性生长，导致子宫均匀性增大，呈球形。镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质，特征性的小岛由典型子宫内膜腺体与间质组成，且均为不成熟内膜，呈增生期改变，偶见局部区域有分泌期改变。主要症状是经量过多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经（图1-42～图1-44）。