一、适应证

(一)结石大小和位置

结石大小和位置是影响治疗决策重要的因素之一,与结石清除率、是否需要二次处理及并发症密切相关。目前,所有需要开放手术干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角形结石、≥20mm的肾结石、有症状的肾盏或憩室结石、体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)难以粉碎及治疗失败的结石、输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>15mm的输尿管结石或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或经输尿管镜碎石术失败的输尿管结石都可作为PCNL的手术适应证。

对于鹿角形结石、孤立肾结石或非常大和非常复杂的结石,Al-Kohlany等通过结合结石清除率及术后并发症比较开放手术与PCNL的治疗效果,发现PCNL可作为最初选择或联合治疗的最初选择。

另外,结石的位置也是其治疗效果的重要决定因素。当结石位于下盏时,选择治疗方法尤为重要。Albala等通过随机对照试验发现,在处理下盏结石时,ESWL和PCNL之间的并发症无明显统计学差异,但PCNL的结石清除率明显高于ESWL。对于巨大的输尿管上段结石,PCNL可以作为代替经输尿管镜碎石术或ESWL的选择。Juan等比较PCNL和经输尿管镜碎石术治疗此类结石,PCNL的结石清除率明显高于ESWL。

(二)结石成分

质硬的结石如胱氨酸结石,或质软的结石如基质结石、尿酸结石、磷酸镁铵结石(鸟粪石)均适合应用PCNL。

结石的化学成分决定了结石的硬度,较为坚硬的结石种类包括胱氨酸结石、磷酸氢钙结石和一水含钙结石,这些结石对ESWL有抵抗性。而极软结石亦给ESWL带来两个问题。第一,它们可能是透射线的,使ESWL的定位变得困难,如尿酸结石。第二,尽管基质结石相对少见,但由于其胶状性质和疏松水晶结构而对ESWL有抵抗性。另外,磷酸镁铵结石与尿路感染有关,与尿路梗阻中微生物的尿素分解有典型的相关性。杀灭细菌、抑制结石生长和控制反复的尿路感染是完全去除该类结石的唯一方法。因此,PCNL被认为是治疗磷酸镁铵结石首选的、也是最好的方法。

(三)解剖学异常

尿路解剖学异常可以伴随尿液排泄系统受阻和结石形成,如马蹄肾、异位肾、融合肾、肾盏憩室、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻等肾结石亦可选择PCNL。

Raj等已报导通过多通道经皮肾镜碎石取石术处理马蹄肾结石。Matlaga和Mosavi-Bahar等报导了使用标准入路或腹腔镜辅助的经腹穿刺入路行异位肾和融合肾结石的经皮肾镜碎石取石术。

(四)病人因素

特殊职业如飞行员、司机、特种部队;肥胖;肾手术史;骨骼异常如脊柱侧弯或融合;异物;尿路改道手术史如肠代输尿管、肠代膀胱或肠代输出道,均支持经皮肾入路取石法。

Zheng等研究了4个腔内泌尿外科中心治疗飞行员肾结石的经验得出,ESWL在完全清除结石方面是最差的,并且病人停止工作的时间最长(4.7周);PCNL的结石清除率最高(100%),且病人停止工作时间短(2.6周)。

任何介入性手术对体重指数(BMI)超过30kg/m²的病人会有相当大的挑战性。而在多项研究中,综合比较结石清除率、并发症、住院时间和费用等因素,PCNL似乎并不受BMI影响,只是在处理病态肥胖病人时需要对器械和技术上做一些小的改进。PCNL同样可以在局部麻醉下进行操作,从而减小病态肥胖病人俯卧位对心肺功能的影响。

肾手术之后的炎症反应和瘢痕形成可能改变肾盂、肾盏的正常解剖,理论上会降低ESWL后的结石清除率。开放或腹腔镜肾手术或者有PCNL史的病人,再次行PCNL有潜在技术上的难度,但是仍有较高的结石清除率和安全性。

对于某些骨骼异常的病人,比如严重的脊柱侧凸或肢体挛缩,ESWL定位及冲击波焦点的有效结合受到限制,所以这些病人可能更适合PCNL。但PCNL同样受到外科异常解剖的限制。

Troy和Leroy等分别报导了PCNL治疗上尿路异物结石方面(输尿管支架碎片、不可吸收缝线和膨胀气囊碎片)的经验。这些罕见的情况只能通过取出结石和异物来处理,因为这些异物是结石形成的病灶。

10%～12%回肠膀胱和4%结肠膀胱并发尿路结石,逆行进镜有难度时可考虑PCNL。

(五)孤立肾肾结石

孤立肾包括功能性孤立肾、解剖性孤立肾和移植肾等。孤立肾是肾结石的高危因素,孤立肾合并复杂性肾结石,治疗起来很棘手。尽管文献报告,孤立肾经皮肾镜取石术的手术是安全可行的,其并发症的发生率(感染、大出血)并没有明显增加。但关键问题是如果出现大出血,行超选择性血管栓塞术,肾功能下降;尤其是血肌酐升高,需终身透析或肾移植时,病人和家属难以接受;甚至产生严重的医疗纠纷,风险相对较大。