第五节 显微骨科手术常用药物
显微外科手术成功的关键是血管吻合的质量。高质量的血管吻合就可保证术后血管的通畅。要保证能进行高质量的血管吻合，除了要有熟练、精湛的显微外科技术外，尚需有精细的微创缝合材料以及良好的显微手术器械。但从临床及实验观察，即使血管吻合的当时情况良好，术后仍可由于血管痉挛、感染、血栓形成等因素造成血管堵塞，因此，术后抗痉挛、抗血栓及抗感染的药物治疗是预防显微血管外科手术后并发症及提高血管吻合通畅率的重要措施。
一、抗血管痉挛治疗
血管痉挛是显微外科手术中及术后常发生的并发症，它属于机体的生理保护性反应。血管痉挛是机体对各种内、外因素刺激的反应，它使血管处于强烈收缩状态。若术中、术后出现血管痉挛，可造成血管腔变窄血液流动受到影响。血管痉挛长时间不能缓解则会出现血流完全阻断，并可继发血栓形成导致最终手术失败。
针对以上原因，应采取下列抗痉挛措施。
1.补充有效血容量维持正常血压，增加血流速度。
2.解痉药的应用 多在手术后口服或肌内注射，必要时某些药物可静脉滴注。较常用的解痉药如下。
（1）交感神经拮抗药罂粟碱：属吗啡类药物，具有明显解除血管平滑肌痉挛作用，对血管平滑肌有显著松弛作用，且具有一定降压作用，能使全身血管床呈扩张状态，是显微血管手术后常规用的解痉药，一般成人剂量为30～60mg，皮下或肌内注射，每6小时1次，与其他常用的血管扩张药如妥拉唑琳等交替使用。手术中如发现血管痉挛，可用3%溶液注射于血管外膜之下，几分钟后即可解除痉挛。长段的血管痉挛，亦可静脉缓慢注射1/3量，解痉效果较好。小儿应注意按体重给药。用药3～4天后减半量，1周后停药。本药副作用为用药过量可引起恶心、呕吐、嗜睡等症状，还可引起房室传导阻滞。静脉注射量过大或过速时，可造成心室纤颤而死亡，故应注意。另外，长期使用还可成瘾。
（2）妥拉唑啉：有直接松弛血管平滑肌的作用，因此它能扩张周围血管，使周围血流量增加。用法：25～50mg，每天1～2次，肌内注射。由于本药具有组胺样作用，可使胃液分泌增多，皮肤潮红，起鸡皮疙瘩。本药还能兴奋心脏，可导致心率加速，用药时需注意。
（3）丹参注射液：具有活血化瘀，通利活脉，养心安神，改善冠脉循环及周围循环之作用。用法：2～4ml，每天2次，肌注，或10ml加入5%葡萄糖注射液100～500ml中静脉滴注，每天1次。
（4）利多卡因行神经阻滞以对抗交感神经，上肢血管发生痉挛可行臂神经丛阻滞，下肢血管发生痉挛可行腰交感神经封闭。
二、抗血栓治疗
临床常用抗凝血药有以下几种：
1.肝素
全身肝素化疗法（或称大剂量肝素疗法），弊多利少。它的主要缺点是抗凝疗效并不肯定，而有严重的出血倾向，且需进行繁琐的化验检查以控制剂量。因此，目前大剂量肝素疗法已被弃用。应用小剂量肝素预防术后血管痉挛及血栓形成的报道很多。
肝素的具体用法，在手术中：肝素5000U溶于5%等渗葡萄糖溶液或等渗盐水中静脉滴注，用于预防血栓形成，或局部应用0.5%～2%普鲁卡因加肝素溶液（每200ml普鲁卡因加入肝素5000U）于吻合口滴注。手术后：对血管口径在1mm以内进行吻合者、手术中血管吻合质量欠佳者、血管内膜有病变者、第二次手术探查重新吻合者，可选用小剂量肝素疗法：肝素2083U，即1/6支肌内注射，每4～6小时1次。小切口放血：对手术后发生静脉回流障碍者，可以行指端-侧小切口放血，切口放置肝素棉球。静脉注射：每次2500～10 000U，毎4～6小时1次。维持剂量的大小及间歇给药时间皆应根据患者的体重，尤其是对药物前一剂量抗凝作用的反应来决定。对儿童，开始100U/kg，维持剂量50～100U/kg，每4小时1次，毎天量可达500U/kg。皮下注射：可用于预防深部静脉血栓形成，每次5000U，每8～12小时1次。手术前1～2小时开始。不宜提倡肌内注射。肝素的不良反应：偶见过敏反应，如发热、荨麻疹、结膜炎等，过量可引起自发性出血，抢救可静注鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可中和100U肝素，一般静脉注射1%鱼精蛋白5ml即可，必要时经15分钟后再补充注射5ml。
2.低分子肝素
低分子肝素一般指肝素中相对分子量＜10 000的组分。目前制备的低分子肝素有速避凝、依诺肝素（克赛）、替地肝素、舒格地特（伟京）。低分子肝素与标准肝素相比其作用特点是：抗血栓作用强而出血并发症少，引起血小板减少、大出血的可能性也少，因此更为安全有效。因为它以抗因子Ⅹa为主，并有促进纤溶作用及增强血管内皮细胞的抗血栓作用。皮下注射吸收率高，半衰期较长。具体用法：预防外科手术后血栓形成时多采用皮下注射速避凝，每天7500抗因子Ⅹa单位（AXa ICU），依诺肝素每天4000AXaICU，替地肝素毎天2500AXaICU，术前2小时开始给药，连续7天，治疗深部静脉血栓时皮下注射速避凝450AXaICU/（kg·d），依诺肝素 200AXaICU/（kg·d），分两次用药。连续用10天。替地肝素每天250脂酶单位，静注、肌注或口服。替地肝素100～120AXaICU/（kg·d）。
3.低分子右旋糖酐
属于一种解聚抗凝剂及血浆增量剂，系葡萄糖组成的多糖。由于分子中葡萄糖部分相互连接的方式和数量不同，所以衍生出中、低、小3种分子量的右旋糖酐制剂。中分子右旋糖酐分子量平均约为70 000，低分子右旋糖酐为40 000，小分子右旋糖酐为20 00。其黏度随分子量增大而增高，故中分子右旋糖酐黏度最大，为0.210～0.260，低分子右旋糖酐黏度为0.160～0.190，小分子右旋糖酐的黏度则在0.160以下。而在体内排泄的速度则随分子量减小而增快，输入人体1小时后中、低、小分子右旋糖酐分别从尿中排出30%、50%、70%、24小时分别排出60%、70%、80%。比较起来，低分子右旋糖酐的黏度和排泄速度介于中、小分子右旋糖酐之间，不仅能改善微循环，还能扩充血容量，具有较好的抗凝作用。其作用机制是：①使血液稀释，扩充血容量。低分子右旋糖酐通常用生理盐水或5%葡萄糖溶液配成6%和10%的高渗胶体溶液，输入后可使血管外的水分转移至血管内，从而使血液稀释，降低红细胞、血小板的黏性。同时每注射1g右旋糖酐，可增加15ml的血容量。因此，就增加了血流速度，可防止凝血因子在血管某一局部形成高浓度，减少血液凝结。②减少血小板。右旋糖軒输入后，使血小板降低的原因可能是：由于血液稀释，使血小板浓度相对降低；血小板吸附了右旋糖酐分子而减少。③可使红细胞和血小板的负电荷增加，对血管壁的附着性降低，从而保持血管内壁的完整和光滑，使血流通畅，不致形成漩涡和导致血栓。低分子右旋糖酐溶液连续应用数天后，患者红细胞、血红蛋白、血小板均可明显下降。所以应每天检査血常规、血小板，适当输血。另外，由于右旋糖酐能与血桨中纤维蛋白原和抗血友病球蛋白相结合，血小板又因吸附右旋糖酐分子而失效，所以连续应用后，可以发生出血现象。当血小板减少至术前的1/2时，常常会出现伤口溶血，甚至形成血肿。如将右旋糖酐减量或停用，则血小板就会上升，渗血就会停止。
4.阿司匹林
在临床上常用于抗炎、解热、安定镇痛，它的抗凝作用机制为：进入血液后易与白蛋白结合，使已与白蛋白结合的抗凝剂游离，而发生抗凝作用，能抑制肝脏合成凝血酶原，通过抑制血小板释放二磷酸腺苷，而阻碍血小板的凝集，能使血小板中抗肝素因子不易释放，故减少了血管内栓塞的机会。在用阿司匹林行抗凝治疗时，应注意以下几点：①用量要小于常规用量。一般用0.3g，每天2～3次，否则容易引起出血。有研究表明，口服阿司匹林300mg时，对血小板功能抑制最大，出血时间延长，口服1g时，出血时间进一步延长。②注意观察阿司匹林的过敏反应，除可发生荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性水肿外，有时还可发生过敏性休克。③阿司匹林可引起过敏性皮疹，有多形性红斑型、水疱型和紫斑型3种类型。停药后一般可消退。
5.溶纤维蛋白药类药物
此类药物包括链激酶、尿激酶等，具有溶解血栓的作用。它们能直接激活体内纤溶酶原转变为纤溶酶，而纤溶酶具有水解纤维蛋白的作用，对48小时的新鲜血块内的纤维蛋白能直接溶解，但对72小时以上的血块，因血块表面已有内皮细胞覆盖，故不能起溶解作用。此类药物在显微血管吻合后，常与抗凝药物并用，或在使用此类药物溶解凝血块后，再继以抗凝治疗。链激酶的用法：有人主张350 000U在5.5小时内动脉内注射，以后每小时注射10 000～12 500U，或首剂30分钟内静注250 000U的负荷量，继之24～72小时持续滴注100 000U；亦有根据链激酶拮抗试验（在治疗前做）来增减首次负荷量，并根据凝血酶或凝血酶原时间的反复测定，来调整持续滴注的剂量。尿激酶的用法：负荷量为10分钟内每磅体重静注2000U，继之每小时每磅体重持续静滴2000U，共 12～24小时，必要时可延长。从手术中开始，每天静脉滴注5000～20 000U。
三、抗感染治疗
显微外科手术后发生感染不仅使伤口不能一期愈合，更严重的后果是炎症波及血管，导致血管持续痉挛，血管壁肿胀引起血管闭塞，形成血栓，甚至引起管壁破裂、出血。全身反应可发生败血症，危及患者生命。围术期合理使用广谱抗生素或敏感抗生素可以有效地抑制和杀灭细菌，防止感染导致手术失畋。
四、显微神经缝合术后的药物治疗
甲钴胺（甲钴胺）可促进神经膜细胞（Schwann细胞）的代谢，为酶解物参与髓鞘形成的重要物质卵磷脂的合成，修复损伤的髓鞘，促进神经传导功能恢复，防止有髓神经纤维变性的脱髓鞘改变，并增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成，修复损伤的神经组织，改善神经传导功能，促进轴浆蛋白合成，加强轴突的合成代谢，防止轴突变性。其他药物如维生素B1、维生素E、地巴唑等。
（徐永清 朱跃良 范新宇）