第三节　显微骨科术中监测

患者一旦进入手术室，应当采取一切措施让其舒适。安置动脉监测管、中心静脉压、尿管这些措施应当尽可能在麻醉成功后进行。手术台调整到无影灯能照到的最佳位置，合理安排好外科医生和相关人员，便于轮流作战。需要至少两盏无影灯，以便于两个团队同时开展手术。患者体位的安放需要全体人员的努力。体位垫放置不好会导致术后神经麻痹，原本漂亮的手术从而带上瑕疵。外侧卧位时，尤其要注意保护好腓总神经避免其在腓骨小头处受压，同时注意减少靠近床侧臂丛的压力。

显微骨科手术中常需要使用止血带。通常止血带的压力分别是250mmHg（上肢）和350mmHg（下肢）。止血带放置在肢体的近心端以避免影响消毒区域。通常连续上止血带不应该超过2小时，时间越短则术后的不良反应越轻。通常上90分钟后松开5分钟是比较合理的做法。止血带松开前，创面应当仔细止血，并进行适当压迫包扎，以减少松开期的出血。

纠正失血休克等全身状态，伤员送来时，首先注意气道是否通畅，如有气道不畅，应立即处理，然后建立静脉通道，此时可同时启动监测程序，内容包括患者的血压、心率和心律、心音、尿量、体温，并应获取外周血象的资料。很多伤员是经过长途运输辗转来到医院的，受伤即刻和路途中都会有失血，如有四肢止血带应了解扎了多长时间，多数伤员的失血量难以估计，有些可能已做过初步补充血容量的治疗，这方面的情况要及时向陪同人员问清楚。伤员的尿量一般都是减少的，如尿量正常，可能提示血容量尚可。头皮撕脱伤伤员来院后立即输入600ml全血常属必需。如血压过低，不要急于使用血管收缩药，还是采用扩容的办法更为妥当，以输入全血、代血浆、平衡液为主，并准备抽取动脉血送血气及酸碱分析。如发生过休克，在未获得详细资料之前，先给些碱性药和可的松制剂是允许的，5%碳酸氢钠溶液第一次可给2～3ml/kg（每千克体重给予5%碳酸氢钠溶液0.5ml可增加二氧化碳结合力1%）。手术中每失血1ml可用3ml平衡液补偿，失血量在血容量10%以内的不必输血。成人血容最可按每千克体重7.5ml计算。

无论是肢体再植或者是游离皮瓣移植，一般要求两组团队同时开展，以减少手术时间（图3-3）。再植术时，一组处理离断肢体，进行清创和标记，另一组进行肢体端的清创和标记，然后合二为一进行骨的固定和显微镜下再植术。游离皮瓣时，一组进行供区处理，切取皮瓣，另一组进行受区清创，显露受区的动脉和静脉蒂，然后将切取下的皮瓣进行显微镜下吻合，同时之前切取皮瓣的一组关闭供区。如此可以节约时间。

图3-3　两支团队同时进行游离股前外侧穿支皮瓣修复对侧小腿软组织创面