第一节　术前计划与准备

一、手术团队要求和准备

术前手术医生应该全面系统了解伤员伤情与手术、麻醉相关的辅助检查，如心、肺、肝、肾功能，凝血机制，血糖等项目的检查，对伤员能否耐受麻醉、手术的能力，术中、术后可能发生的问题进行全面评估，排除手术禁忌证。根据病情，制定正确、严谨的手术方案，充分与伤员、家属沟通，签订详细的手术知情同意书，向伤员、家属交代清楚与手术相关的事项，如术中可能出现的危险，术后可能的并发症等，制定切实有效的预防方案。

术前应正确选择手术适应证，无论是急症还是择期手术，均要正确选择手术适应证，如断肢、断指再植伤员，既要了解伤员的全身情况，也要了解肢（指）体的局部情况，伤员是否允许施行再植手术，是否合并有其他脏器损伤，休克是否纠正，肢体是否完整，血管、神经、肌肉损伤的程度，温缺血时间，肢（指）体再植后预计能否恢复功能等。若施行皮瓣修复，要了解创面性质，缺损程度面积，凡能采用皮片移植者不用皮瓣修复；凡能采用局部皮瓣或带蒂皮瓣转移者不用游离皮瓣；凡选游离皮瓣移植者，尽量选用隐蔽、皮肤厚薄质地相似的皮瓣。

因显微外科手术精细、手术时间漫长，对手术者的操作技术要求较高，因此手术者在手术前应该充分休息，确保充足的精力，以应对长时间的手术过程。同时手术者必须具有精湛的显微外科技术，以确保微血管吻合的质量，保证手术的成功。如果条件允许，手术尽可能由多组人员参与，如进行足趾移植再造拇指时，一组人员负责切取足趾，另一组负责解剖手部受区的相应组织，可以相应缩短手术时间。

二、再　　植

手术室准备包括手术间的准备和手术设备、器械的准备。

（一）手术间的准备

因显微外科手术需要手术显微镜和其他辅助器械，因此手术间应宽敞，便于摆放各种手术器械。手术间的空气消毒一般选用过氧醋酸熏蒸消毒，地面消毒可用2%甲酚皂溶液擦拭。手术间要求恒温、恒湿度，室温要求恒定在22～25℃，手术间保持适当的湿度，对防止静电有重要意义。手术间的温度、湿度可以通过空调暖气、加湿器、除湿器等进行调节。手术间的基本设施应包括：万能手术台、无影灯、手术显微镜、显微外科手术台、器械台、敷料台、清创车、麻醉台、电恒温箱、转凳、温湿度计、气囊止血带、双极电凝器等。

（二）手术设备、器械的准备

显微外科手术的成败，与手术器械的好坏关系密切。显微外科手术，强调无创操作技术，因此必须具备光学系统精良、成像质量高、立体感强、视野直径大，可连续交换倍数的手术显微镜（图3-1）。手术器械的设计与选择，应以精细、灵巧，对组织损伤小为首要原则。

术前根据手术需要，选择合适的手术显微镜推至手术床旁。根据手术部位安放手术显微镜，其位置应使显微镜位于调节范围的中间位置，并使之正对手术野的中心，避免横臂伸出过长。在推移显微镜时，应随时注意不要污染术野。

在手术显微镜下施行精细的显微外科手术必须采用精细的手术器械（图3-2）。对显微外科手术器械性能的主要要求是尖、细而稳定、轻便、易操纵、不反光和去磁性。显微外科手术器械包括以下类型：①显微镊子：用于钳夹和分离解剖组织，也可持针、引线或扩张血管。一次手术要准备4～6把显微镊子。镊子两臂尖端张开幅度不宜超过1cm，检查镊子的质量主要看其能否夹稳最细的缝针，还可以打结，不松脱，不夹断缝线。②显微剪刀：用于分离解剖组织及剪线。显微手术常用的有眼科剪、显微直剪、显微弯剪、普通手术剪等。检查剪刀是否锋利及松动。③显微持针器：用于持针以施行缝合和夹线以进行打结。显微手术常用的有圆柄弹簧式持针器、带自锁装置的持针器和普通的显微持针器等。检查持针器夹持功能，持针部是否对台良好。④显微血管夹：用于夹闭微小血管，阻断血流。微血管夹弹性压强通常为（25±0.4）g/mm2，以利对直径为1mm血管的阻断血流用，夹持时间不宜过长，否则将造成血管壁压迹，损伤内皮细胞及肌层。对直径较大的血管可采用不同规格的血管夹阻断血流。注意检查其弹性是否适宜。

其他的器械包括：①冲洗器：用于手术中冲洗凝血块，冲开血管管腔、保持术野湿润，防止组织干燥等。新型的冲洗器具有流量小且恒定、随意控制冲洗方向等优点。②双极电凝器：用于手术中的止血。双极电凝器是利用镊子的两臂传入电流，使之在两臂尖端之间通过，只烧灼两尖端间的组织，而不烧灼旁边的组织，故比单极电凝器优越得多，双极电凝的镊子宜用气体消毒，不宜用过氧化氢溶液洗涤及高压消毒，以防烧灼组织黏附于镊子尖部。③微型吸引器头：用于吸引手术野中的渗血。

显微外科缝合针线：显微外科针线要求直径细、强度高、平滑性好，针尖锐利，针体硬度高，针线结合部光滑。不同规格粗细的尼龙单线具有不同抗拉力强度。目前国产的显微缝合线完全适用于临床需要，采用消毒包装，使用方便价格低廉。临床上常用有5-0～12-0无创伤缝合针线。5-0～6-0线适于直径＞5mm的血管缝合；7-0～8-0线适于直径3～4mm的血管缝合，9-0～10-0线适于直径1～2mm的血管缝合；10-0～11-0线适于直径0.6～1mm的血管缝合；12-0线适于直径0.5mm以内的血管缝合。

进行显微外科手术时，为保证手术的顺利进行，术中体位要固定牢固可靠。体位固定总的要求是舒适、适于手术切口暴露，便于手术操作。固定体位注意事项摆体位时注意患者身下的布单要柔软、干燥、平整，凡骨突出部均应垫以软垫。上肢外展不得超过90°，外展时间不可过久，两腿不可过度伸直，固定约束带时不能系得过紧，绑扎约束带的位置应该加衬垫、防止体位性神经伤的发生。术后要检查身体受压部有否压伤，发现皮肤发红者应该用乙醇进行按摩。

（三）伤员的准备及离断肢体的处理

根据显微外科手术的特点，术前医护人员必须帮助伤员、家属做好必要的准备工作。首先与伤员及家属进行耐心细致的解释、沟通，让伤员充分了解手术的必要性、手术的主要过程、手术所面临的风险和术后注意事项，尽量使伤员能够积极主动地接受、配合手术治疗，对手术目的及可能发生的并发症和意外事项有一定的心理准备，如切取供区所造成的副损伤和不良影响、显微血管吻合后可能发生血管危象，显微外科手术本身风险大，可能二次手术进行血管探查等。其次对于择期手术，术前伤员应进行一些与术后相关的适应性训练，如术前练习床上饮食与排便等，对于营养不良、贫血伤员，应在术前积极补充营养、纠正贫血，以利于术后康复。

对于离断的肢（指）体，正确的保存方法是干燥冷藏保存法，即先用干净的敷料、毛巾、棉织品等将离断肢（指）体包裹好，外层用防水的塑料袋或橡胶手套密封好，放入装有冰块的容器中，使离断肢（指）体处于干燥、低温的环境中保存。对于包含较多肌肉组织的大段肢体（如前臂、小腿等），缺血时间不宜超过6～8小时，对于不含肌肉组织的手指，缺血时间可以相应延长，有报道在干燥冷藏保存情况下，离断手指72小时后仍能够成功再植的病例，但应尽量缩短离断肢（指）体的缺血时间。切忌将离断肢（指）体直接与冰块接触，以免发生冻伤，或将离断肢（指）体浸泡在任何液体中保存。

三、游离皮瓣转移术

在进行精细的显微外科手术前，应对伤员的全身情况及局部情况（包括供区与受区）进行仔细检查，根据检查情况进行认真的分析研究，设计出周密的手术方案。

（一）供区的准备

供区是各种组织移植物，如皮瓣、肌皮瓣，骨骼、神经、足趾、大网膜等的切取部位。供区选择是体现术者知识与技能的重要标志。正确合理选择供区，使供区隐蔽，皮肤厚薄相近，质地相似，移植组织类同，长度、面积合适，移植组织获得充分利用，造成最小的外形损害，而且能获得满意的外形修复与功能重建。因此，对切取不同部位组织有不同的要求。首先要求供区必须是健康无病变区域。若取皮瓣，则供区皮肤外观需正常，无炎症或瘢痕，局部毛发分布要与受区近似，不能过多；若行足趾移植，供足则需无足癣及感染，以及足部无多次局部打针穿刺史；切取大网膜则需无腹腔手术史，尤其是上腹部手术史。总之，有病变的组织不能作为供区。另外，切取供区组织后，应不给供区造成明显的功能和外观损害。若在供区切取游离组织后而造成供区本身外观和功能的更大影响，则应从得失衡量，慎用此供区。供区组织内必须含有一条知名动脉及其伴行静脉或邻近的较大静脉，以便供血管的吻合。该血管解剖需较恒定，变异少，且术中易于寻找。血管口径要尽可能大，且有一定长度的血管蒂，以便术中操作更方便，保证所吻合的血管通畅，从而使移植组织存活。对于有特殊要求的部位组织修复，如手部及足跟部的创面覆盖，则需在带感觉神经的供区切取皮瓣，以便与受区相应的皮神经吻合，进一步恢复修复部位的感觉功能；若需要带运动神经的肌皮瓣移植，则应选择单支神经支配的肌肉，以便于吻合。各类被移植组织从供区切取游离后，一般不行血管床的灌洗，以免破坏血管床，仅在吻合血管前用肝素、利多卡因溶液进行吻合口处血管的局部冲洗，至无血块后再行吻合血管。

（二）受区的准备

受区即接受供区游离组织移植的区域或被修复的部位，该区域多由于外伤、瘢痕、炎症、肿瘤等多种原因所致，一般局部条件较差，给移植手术带来一定的困难，因此术前应仔细检查，包括临床查体、血管超声、造影及X线片检查等，充分查明局部的病变情况。为了保留完整的资料档案，尚需于术前、术中、术后拍摄局部照片。术前尚应有周密的手术设计方案，根据设计方案更好地完成移植手术。对新鲜外伤的创面，首先需进行彻底的清创，然后进行各类损伤组织的修复。如骨折的内固定，断裂肌腱和神经的吻合等，最后找出所需吻合的血管，等待移植组织取下后进行血液循环重建。若系慢性炎症或溃疡所形成的创面，除术前常规全身应用抗生素外，尚应选用敏感的抗生素溶液进行不少于3天的创面湿敷，术中仔细切除炎症及溃疡组织，有骨髓炎及死骨形成者，尚需切除死骨，清除骨内病灶，然后用消毒液浸泡，反复冲洗至清洁为止。肿瘤剖面同样应彻底切除肿瘤至基底呈健康组织，冲洗止血。用来吻合的血管必须血管壁健康，有弹性，并有正常的动脉喷血。所选用的受区血管和供区血管，吻合后不应影响该血管所支配区域的循环。必要时可行血管端-侧端-侧吻合，以保证远端的血运。受区血管口径应和供区相接近，动脉和静脉的比例最好为1∶2，即吻合一条动脉则需要吻合两条静脉。受区血管应暴露至正常血管，因此，对有炎症及瘢痕形成、管壁增厚、血流不正常的血管，不能勉强用作吻合血管用。若需要修复神经或肌肉、肌腱，在受区亦同样应找出相应的修复组织。被移植组织移到受区，应先行各类组织的吻合，如骨的内固定，肌肉、肌腱、神经的吻合等，待这些需要修复的结构均完成后再行血管的吻合，这样可正确调整血管长度和位置，也减少血管吻合后的刺激，以减少血管痉挛的发生，保证血管吻合后的通畅率。

四、周围神经的术前准备

和其他显微骨科手术一样，周围神经损伤的术前准备也从详细的术前评估开始。如有需要，则应当进行心肺重要功能的复苏和维持，合理使用抗生素和破伤风抗毒素，准备好必要的复苏措施，对周围神经的伤情或缺损需要精确的评估。开放性周围神经损伤伤口需要仔细清创。如果伤口是干净并且为锐器伤，而患者的全身情况允许，应当立即在安静和从容的环境下进行神经的再接术。如果全身情况不允许，我们选择3～7日后的亚急诊修复。此时急诊清创后关闭创面，无菌包扎，仔细观察术后创面的渗出情况。如果创口是爆炸伤或火器伤或有严重的异物污染，则创面需要彻底仔细的清创，然后无菌包扎。术中如果神经断端可以被辨认，则应该用缝线标记或不锈钢丝标记，便于二次手术辨认。如果有神经缺损，则应用缝线松松的将神经断端固定在周围软组织处，以防止回缩。必要时需要进行局部软组织覆盖，如果创口不能缝合，应该用皮瓣覆盖，这样在术后3～6周即可进行神经修复。