四、怎么治疗乳腺癌

乳腺癌的治疗，也是拥有悠久的历史。19世纪之前，乳腺癌的治疗大多是失败的。医生们还时不时记起希波克拉底这个医学之父的忠告，如果治不了就不要去治，否则只会加速患者死亡。

（一）外科手术

18 世纪法国外科医生亨利·德安（Henri Le Dran）提出外科手术能够根治乳腺癌，不过还仅仅停留在设想阶段。到了 19 世纪，压在外科手术上的三座大山（疼痛、出血、感染）被推翻，麻醉术、输血术以及消毒术的发明，乳腺癌手术才化蛹为蝶，变成一种真正安全有效的疗法。

1860 年美国外科医生查尔斯·摩尔（Charles Moore）提出了一个前所未有的癌症外科理论。摩尔发现单纯切除乳腺癌的女性患者，在切除边缘很快会重新长出肿瘤。摩尔认为单纯切除癌肿是不够的，要扩大手术范围，切除癌肿周围看似正常的组织。这就是延续到今天，癌症手术的一个重要原则：扩大切除。

最早在乳腺癌手术上大放异彩的是威廉·斯图尔特·霍尔斯特德（1852—1922），是他发明了乳腺癌的根治手术。为了防止乳腺癌复发，切除范围能不能做得尽可能大呢？霍尔斯特德做到了：他不仅完全切除患者一侧乳房，还包括乳房下面的胸部肌肉，并且完全清扫腋窝淋巴结——乳腺癌转移最先到达的淋巴结。后来霍尔斯特德继续扩大手术范围，手术越来越激进，将清扫扩大到锁骨下窝，后来又扩大到锁骨上窝、乃至整个颈部的淋巴结。霍尔斯特德的乳腺癌根治术成为一种经典手术，一直延续了一百多年。很多乳腺癌患者经过霍尔斯特德的手术，都能长期生存了，但同时造成了胸部的畸形、上肢的水肿以及活动障碍，术后的痛苦也是显而易见的。

在霍尔斯特德的感召下，越来越多的外科医生加入“根治”的大队伍来。1895 年苏格兰一位外科医生发现切除卵巢后，乳腺癌会得到控制。前面说过，大多数乳腺癌是性激素依赖的恶性肿瘤，而卵巢会分泌性激素，切除卵巢后，性激素就会大量减少，那么乳腺癌也就得到抑制了。于是外科医生又在乳腺癌根治术里加入开腹卵巢切除。但性激素不仅仅是卵巢分泌的，还有很多器官会分泌性激素。外科医生后来又增加切除肾上腺——这种位于肾脏附近的腺体也会分泌性激素。

20 世纪50年代是一个疯狂的顶峰，乳腺癌患者还要开颅，分泌促性腺激素的垂体也被切除了。同时代一位来自中国的留学生——金显宅，进入纽约州立大学攻读医学博士学位，他深受霍尔斯特德手术思想的影响。学成归国后他开创了中国的肿瘤学，霍尔斯特德的“乳腺癌根治术”被推广到了地球的最东端。

手术的不断激进，造成的结果却出乎外科医生的预料——患者术后出现严重的并发症，反而降低了生存率。60 年代，医学界开始反思乳腺癌根治术的必要性。这也得益于化疗、放疗的革命，使得并不激进的手术，也能带来同样的疗效，而且并发症也少了很多。

（二）化疗、放疗与激素疗法

对于合适的乳腺癌，已经能够做到单纯乳腺肿瘤切除，而不是切除整个乳房。有些切除乳房的患者，也能做乳房重建，同时手术后辅以适当的放疗、化疗、激素、靶向药物的综合性治疗，也能达到很好的疗效。

化疗一般采用环磷酰胺+表柔比星+紫杉醇或者卡铂+多西他赛的不同组合。以14天或 21 天为一个疗程，一共4个疗程；也有每周1次，一共 12 个疗程。具体要看主治医师的意见。

放疗则主要是胸部放射，同时辅以区域淋巴结区的照射，这也要根据乳腺癌的分期来定。

利用乳腺癌性激素依赖的特点，科学家研发出能抑制性激素的药物，这样一来，卵巢、肾上腺与垂体的切除已经显得很没必要了。激素疗法，又称内分泌疗法，对于一些性激素受体表达阳性的晚期癌症有很好的疗效。广义上来讲，激素疗法属于靶向药物治疗。激素疗法有一个前提，就是癌细胞的性激素受体表达阳性。乳腺癌患者切下的肿瘤，会送去做病理切片检查，检查过程中会做免疫组化，查看肿瘤细胞表面有没有性激素的受体。性激素受体包括雌激素受体（ER）与孕激素受体（PR），其中至少要有一个阳性，激素疗法才会有效。为什么呢？

性激素、性激素受体、癌症细胞，相当于钥匙、钥匙孔、门。性激素作用于癌细胞表面的性激素受体，会刺激癌细胞的生长与分裂，相当于钥匙插入钥匙孔，门就会打开。

激素疗法的机制主要有两种：

一种就是制造一枚假钥匙填住钥匙孔，让作为真钥匙的性激素无法起作用。最典型的例子，就是治疗晚期乳腺癌的他莫昔芬。它的结构和雌激素非常相像，能够和乳腺癌细胞表面的雌激素受体竞争性结合，让雌激素刺激癌细胞的作用大为减弱。他莫昔芬已经有 30 多年的历史了，算是一个抗癌老药了。他莫昔芬能够阻止晚期乳腺癌的生长，甚至能缩小肿瘤。此外，与他莫昔芬有类似作用的，能对晚期乳腺癌产生疗效的，还有托瑞米芬、氟维司群。

另一种就是想办法让真钥匙生产不出来。科学家在人体内发现一种叫做“芳香化酶”的酶，这种酶能帮助人体在卵巢和其他组织内合成雌激素。如果抑制了芳香化酶，那么就可以降低体内雌激素的合成。芳香化酶抑制剂目前有阿那曲唑、来曲唑和依西美坦。阿那曲唑和来曲唑，在雌激素受体阳性晚期乳腺癌的绝经期妇女里，被用作初始治疗。这两种药，加上依西美坦，可以用来治疗他莫昔芬治疗失败的雌激素受体阳性晚期乳腺癌患者。

（三）靶向药物治疗

前面说过，BRCA 基因是一种抑癌基因，能够抑制癌症发生，这种基因如果发生突变，就可能导致失活，从而增加患癌风险。与此相反的还有一类癌基因，它是由原癌基因转变而来。所谓原癌基因，就是原先还是一个正常的基因，经过突变反而被激活了，增加患癌风险。人类表皮生长因子 2（HER2）基因就是一种原癌基因。

HER2 基因的突变，会使 HER2 大量扩增，从而增大乳腺癌的恶性程度，更容易转移。但同时也给科学家一个靶子，研发出能针对HER2的靶向药物——曲妥珠单抗，能让这个癌基因失活，从而有效治疗乳腺癌。

病理报告里面会提示HER2阳性与否，如果是阳性，则建议用曲妥珠单抗。