第三节　适应证与禁忌证

TJLB通常认为是在PLB有禁忌证时使用，比如有凝血功能障碍和（或）腹水，还有肝移植术后的患者、急性肝衰竭患者，或者有先天性凝血功能障碍的患者。

一、适应证

TJLB主要适用于弥漫性肝病合并严重凝血功能障碍和（或）腹腔积液患者的肝活检。通过TJLB诊断肝硬化、急性肝衰竭或病毒性肝炎，并评估肝脏活性，确定是否为酒精性脂肪肝或急性重症肝炎，并决定是否进行紧急肝移植手术。现阶段，TJLB主要用于急性酒精性肝炎的确诊，因为这不仅决定了是否需要糖皮质激素治疗，还决定了止血剂的应用频率。肝移植术后患者的凝血功能障碍亦较为常见，所以行TJLB是非常必要的。通过静脉系统进行肝活检可以减少出血风险，因为Glisson被膜未被穿破。另外，如果发生出血，血液会直接回流至静脉而不是腹腔。TJLB的适应证主要为经皮穿刺肝活检的禁忌证，包括有凝血功能障碍，如血小板计数（PLT）　<50×10⁹/L，凝血酶原时间（PT）延长>4秒；大量腹腔积液；需要测量肝静脉、右心房、下腔静脉及门静脉压（肝静脉楔压）；或抗凝血及抗血小板药物不能停用的患者。还包括其他无凝血功能障碍或腹腔积液的患者，如经皮穿刺肝活检失败、过度肥胖、肝脏萎缩、怀疑淀粉样变、淤血性肝硬化、血液透析的患者，以及有慢性肾功能不全、肝紫癜病、遗传性出血性毛细血管扩张等增加出血风险的疾病患者。最常见的适应证还是有凝血障碍又要求行肝组织活检的患者。

现在各种医疗机构一致认为凝血功能障碍的程度是经皮肝组织穿刺活检的禁忌证，一般说来，如果国际标准化比值（INR）　>1.5，或者血小板计数<50 000×10⁹/L，明智的做法是不执行经皮穿刺活检。其他一般性指征适用于有腹水、紫癜性肝病、病态肥胖症、肝移植术后、经皮肝穿刺活检失败、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）术后的患者。

二、禁忌证

右侧颈内静脉血栓是TJLB的相对禁忌证。其他部位入路如右侧颈外静脉、左侧颈内静脉或股静脉入路较常规入路风险增高，而且需要有丰富经验的介入医生执行并作为最后的手段。其他禁忌证为肝静脉血栓、肝包虫囊肿和其他的囊肿性病变，以及各种原因的胆管炎、肝内胆管扩张、心脏器质性病变/恶性心律失常、颈部瘢痕或颈静脉病变和不能配合手术等。但是就目前手术条件来说，对于TJLB来说没有特殊的禁忌证。凝血异常不是禁忌证，但应该在术前尝试纠正凝血功能紊乱。国际介入放射学会的指南表示，需要建立额外的血液制品以便在INR>2.5或者血小板计数<50 000×10⁹/L能得到控制。笔者认为，INR>3.5或者血小板计数<10 000×10⁹/L时必须纠正过来才能行TJLB。TJLB还有其他相对禁忌证，包括穿刺部位有局灶性损坏，缺乏合适的肝静脉通路。一般说来，TJLB并不适合于有局部肝脏病变的患者；对于有些特殊的病例，可以TJLB和B超引导联合使用，比如有较高出血风险的患者，以及病变部位位于肝静脉附近的患者，所以大多数禁忌证都是相对来说的。