二、手法操作要素

体位的选择是手法操作的重要环节。患者与医生合理的体位是充分发挥按动特色的基本保证。体位包括患者的体位与医生的体位。对于患者的体位，在治疗前，医生应指导患者选择感觉舒适的体位，保证患者肌肉放松，这既可延长体位维持的时间，又有利于保证医生手法的实施。对于医生的体位，宜选择一个手法操作方便，并有利于手法运用、力量发挥的操作体位。同时要做到意到、身到、手到，步法随手法相应变化。在整个操作过程中，医生身体各部动作要协调一致。

由于按动疗法强调的是医患之间的配合与协作，因而两者保持一个稳定、平衡、舒适、放松的相对位置十分重要。一般而言，按动手法操作中，医者要面对患者而立，保持身体重心稳定，并根据治疗的需要预留出足够的活动空间，使得手法与步伐都能做到灵活平稳。尤其某些肢体按动手法，动作复杂，力向多变，运动角度大，医者若不事先保持一个相对合适的站位和姿态，就会影响手法的到位，降低对手法效应的感知，甚至束手束脚、动作变形，造成损伤。如旋髋按动髂前法，下肢要做出大幅度的屈膝屈髋外展外旋，此时医者就应面对患髋而立，双脚取一前一后的半丁字步，身体与床沿保持约15～20cm的距离。这样医者可灵活前后左右地移动重心，随患者肢体运动而迎随，保证了手法在运动与稳定间的动态平衡。按动疗法中医者的体位灵活多变，有侧立、背立、坐位、半蹲位等，总体上是为了保证手法力的发出和足够的按动空间。

按动治疗中，患者不是单纯地被动地接受治疗，而是作为治疗主体的一部分参与到全过程中。因此，配合手法施术，患者维持一个相对稳定、松弛，利于手法按、动配合的体位同样十分重要。以肩关节为例，肩周炎治疗中的诸方向上的按动治疗，坐位比卧位更为灵活方便。菱形肌损伤时，肩关节内收位可外展肩胛骨，有利于手法发挥。而提捻背筋时，上肢内旋摸脊位更利于定位。由于患者缺乏相应的医疗知识，其体位的选择大多在医者根据病情和手法设计指导确定。

在手法操作过程中，医生的手形也影响着手法疗效，只有采取恰当的手形才能保证手法力与运动力的协调配合，实现医患、动静间的有效结合。手形正确、协调，才能在整复脊柱关节中达到发力“轻巧、稳准、高效、安全”的目的；手形正确、协调，在治疗软组织损伤时，才能达到“均匀、持久、柔和、深透、渗透”之功。

为适应不同手法操作，按动疗法形成了丰富的手法形态，不同的手形各有其适用的部位和操作方式。如颈胸段扳动法中的小鱼际切按、腰骶部的拳拨、膝关节的抱持、髌骨缘的抓提、踝关节的腋下挟持、豆骨定位时的腕伸、仰卧牵颈时的食指掌指关节卡顶、双手拇掌叠压助力、双臂交叉“八”字分推等。不同手形对于劲力的深透、配合力的集中、定位的准确、发力的稳定都起到了重要的作用，是按动手法必不可少的要领。

手法操作讲究角度问题，按动疗法亦强调角度的掌握。

临床中常用手法如按法、揉法、点按法等应重视施力角度，不同施力角度对于疾病的治疗作用、治疗效果亦不相同。按动疗法治疗角度的问题则特别体现在肢体运动和脊柱整复方面。以脊柱关节整复为例，正确的施力角度，方能使手法力量顺利传导至病变椎体以发挥调整关节的作用。

手法操作用力讲究因人而异，因病而异，因证而异，应辨证施力，恰到好处。

临床治疗疾病过程中，力量的强弱和大小应根据患者年龄、体质、病情及具体施术部位而定，特别是在使用脊柱关节整复法时更应当重视力量问题，若力量不足，不能扳动偏歪棘突，关节无法复位，若力量过大可能损伤周围组织，甚至肋骨损伤。因此，在运用脊柱关节整复法时应特别注重使用巧力配合爆发力，使力量充分达到患椎，切勿使用蛮力、暴力，避免造成不必要的损伤。

按动疗法是医患配合的疗法，讲求和缓深透、舒适自然，以患者耐受为度，尽量避免过强的刺激。尤其很多手法是医患协同、形成合力的，这时医者的手法强度就应考虑按动配合下的叠加效应，避免损伤和不必要的痛苦。从总体性质上而言，按动疗法是以“和”为主的，因而在手法强度上也要求平和中正，中病即止。

按动疗法动静结合，因而特别强调手法运用中的方向与角度。临床中所用手法，无论按法、揉法、点法，还是关节摇动、关节整复，均与方向角度相关。按动手法的方向与角度主要包括两个层面的含义，一是医者手法施力的方向和入角，二是患者配合下的运动方向角度。此两者的契合是按动疗法发挥效能的关键之一。按动疗法中的“按”与“动”在不同情况下会产生叠加、分离、理顺、弹拨、拮抗等多种效应，这些效应大多是以方向角度变化完成的。如腰椎屈伸按动法，下腰段需要屈曲角度大，而上腰段则屈曲角度较小；患者先屈后伸，医者于痛点垂直对抗按压，可产生合力；患者先伸后屈，医者施力方向改为按压并上下推理，则产生理顺效应。再如颈椎坐势扳动复位法，对颈椎上中下各段都应采取不同的颈椎前屈角度，如上段稍后仰约5°，中段采取中立位，下段取前屈10°～20°，使作用力点能达到所需要调整的颈椎，避免伤及其他。同时，根据病情，医者扳动方向也有着左右旋转、上下牵提、先旋后提等多种变化。

总之，按动手法的方向与角度是为医患间内外力的整合协同服务的，需要根据病情、施术部位生理特点、手法目的等因素综合分析确定，并需要在治疗中灵活调整。这同样也是对开合有度、劲力集中要求的保证。

作用点是指在使用按动时手法之力所应达到的部位。该位置既包括体表的某一特定位置，也包括体内的某一特定位置。医者若准确施术于作用点，可大大提高疗效。按动疗法在作用点的选取上同样要求精确到位。

按动疗法作用点的选择是以形体结构、经络循行为基础，结合病情而定。其方法主要有以痛为腧、循经取穴、肌筋行止、脉络分布、特穴特用等。体现了中医学辨证论治、整体观念的特色。其具体方法在后文详述。这里要指出几点，一是作用点不仅限于“点”，而包括了经络的线、面，形体的肌肉、关节、脉管、皮肤等。二是作用点是立体的、多层次的。同样一个痛点或穴点，在不同刺激方式、不同刺激层面、不同施术方向上都会产生不同的治疗效应，需要灵活掌握。如足三里穴，较浅层次的、处于肌肉层的点按有局部止痛解痉作用，而深层次的、透达经脉层的指针法，则产生和胃行气的作用。三是作用点不同效应的发挥和选择是通过手法方向角度变化和不同配合运动方式实现的。如血海穴，在揉腹手法后深层点按，可以调经和血；而屈膝按动和在肌层点按，则起到松筋止痛、通利关节的作用。

综上所述，按动疗法内容广泛，手法多样，针对性强。其手法具有良好的技巧性和可操作性。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所说：“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”一个完整的手法操作过程往往由数种手法组合而成，操作时需要经常变换手法的种类，它要求医者的姿势根据手法的需要而变化，使手法变换自然流畅、连续而不间断，如同行云流水，一气呵成。要做到这一点，一方面要求医者对手法的掌握和运用十分熟练；另一方面，要充分集中注意力，做到意随心到，手随意发。上述基本要领虽是分述，但在操作过程中是相辅相成、互为依托的。其中的机转变化、衔接调动须在临床中不断习练与积累，也只有在不断地总结、练习下才能达到流畅灵动、舒展圆活的境界。