第三章　腹腔镜下腹盆腔解剖学标识及探查要点

在传统开腹手术中，外科医生完全在直视下通过直接触摸组织，判定组织的解剖结构，并完成所有手术操作。然而，随着腹腔镜技术的不断发展，这种传统的外科操作模式受到了严峻挑战。传统开腹手术与腹腔镜手术在手术操作各个环节均表现出巨大差异，但均少不了对解剖标识的判定、识别和运用。对于解剖结构的判定，腹腔镜技术虽缺少了开腹手术的触觉反馈，但在其他方面仍表现出了明显优势。第一，与传统开腹手术比较，腹腔镜探查仅需在腹壁上置入一个戳卡，即可完成腹腔、盆腔的全面探查，表现出良好的微创效果；第二，腹腔镜可以通过调整镜头位置、改变镜头角度等操作，对更加深在隐蔽的组织器官进行探查，其探查范围要大于传统开腹手术；第三，腹腔镜具有明显放大作用，可以更加清晰地观察组织解剖结构和病变具体情况，尤其是对于细小血管和神经的判定，更表现出了巨大优势。第四，腹腔镜使手术具有更强的观赏性，更方便进行学习和交流。基于腹腔镜技术的这些优势，可以确保手术操作具有更好的安全性。然而，腹腔镜也存在不足，其适应证比开腹手术更为严格，缺少触觉反馈，无法发现小肠、系膜、大网膜及肝实质内的病灶等。本章将结合腹腔、盆腔脏器的解剖学基础知识和术中高清腹腔镜照片，从一个全新角度讲解腹腔、盆腔脏器镜下的解剖结构以及腹腔镜探查操作的要点。

肝脏与胆囊

肝脏主要位于右季肋区和腹上区，大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上区、右肋弓间露出并直接接触腹前壁，肝上面则与膈及腹前壁相接。从体表投影看，肝上界在右锁骨中线第5肋骨，右腋中线平第6肋骨处；肝下界与肝前缘一致，起自肋弓最低点，沿右肋弓下缘左上行，至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，斜向左上方，至前正中线，到左侧至肋弓与第7、8软骨之结合处。

肝脏是结直肠肿瘤发生血行转移最常见的器官。因此，无论术前肝脏的影像学检查结果如何，术中肝脏探查都是手术至关重要的一个环节。探查肝脏时，腹腔镜镜头的戳卡孔位置选择在脐部或脐周即可清晰地完成肝脏探查。肝脏探查的主要内容包括肝脏的形态、大小、质地以及是否存在占位。

首先，探查肝镰状韧带右侧肝脏膈面（图3-1），正常状态下可以探查到肝脏Ⅳa段、Ⅳb段、Ⅴ段、Ⅵ段、Ⅶ段、Ⅷ段表面。助手将肝脏下缘提起，探查肝脏脏面，此时可以看到肝门区域和胆囊（图3-2）。随后，将镜头绕过镰状韧带探查左侧肝脏膈面（图3-3），可探查到肝脏Ⅱ段、Ⅲ段表面（图3-4）。助手将肝左叶提起，可探及肝脏Ⅱ段、Ⅲ段的脏面以及肝脏尾叶（图3-5）。

胃

胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。正常情况下，胃前壁右侧邻肝左叶，左侧邻膈和左肋弓，在剑突下贴腹前壁。后壁邻左肾、左肾上腺、胰、脾和横结肠等，胃底与膈和脾相邻（图3-6）。腹腔镜进行胃探查时，需要探查胃的位置和形态。为全面探查，助手可用无损伤钳将肝左叶提起，即可探查胃前壁，包括胃底、胃体及胃窦3部分结构均可以清晰暴露于术野（图3-7、图3-8）。胃底是胃向上高起的部位，相当于贲门的水平线以上的部分。胃窦部是胃的远端部分，相当于幽门近端7~8cm的范围，胃窦与胃底部之间的部分即为胃体部。

此外，腹腔镜下也可探查到胃韧带的分布和走行。肝胃韧带与肝十二指肠韧带：肝胃韧带连接肝左叶下横沟和胃小弯，肝十二指肠韧带连接肝门与十二指肠，共同构成小网膜，为双层腹膜结构（图3-9）。肝十二指肠韧带中含胆总管、肝动脉和门静脉。胃结肠韧带：位于胃大弯下部与横结肠之间，内有胃网膜血管走行，向下即延伸为大网膜。胃膈韧带：由胃大弯上部胃底连接膈肌。脾胃韧带：位于胃大弯上部与脾之间。

大网膜

大网膜是连接胃大弯至横结肠的腹膜，大网膜共有四层，胃前、后壁的腹膜在胃大弯处结合，形成大网膜的前两层，向下延伸至脐平面稍下方，然后向后上折返，包被横结肠，形成大网膜的后两层。在胃大弯与横结肠之间的大网膜只有两层，为胃结肠韧带。正常状态下，大网膜呈围裙状遮被下方腹腔脏器表面（图3-10）。在手术操作过程中，为更好地暴露术野，可调整患者体位，或用无损伤钳将大网膜移至术野外。

脾脏与胰腺

脾位于左季肋区，胃底与膈之间，其位置可随呼吸及体位的不同而有变化。脾的膈、脏两面均暴露于腹膜腔内。脾的膈面光滑隆凸，朝向外上，与膈相贴（图3-11）。脾脏面凹陷，中央为脾门，是脾血管和神经出入之处。由于脾位置深在，在进行腹腔镜探查时，往往无法将脾完全暴露。

胰腺位于胃的后方，横行于腹后壁，横跨在第1、2腰椎的前面，分为胰头、胰体、胰尾3部分。右侧的胰头被十二指肠环绕，二者结合紧密并有管道连通不可分离，左侧胰尾抵住脾门。十二指肠位于腹腔的后上部，呈C字形从右侧包绕胰头，分为上部、降部、水平部和升部等四部分。由于胰与十二指肠被结肠系膜覆盖，因此对于系膜肥厚的患者，常无法进行探查（图3-12）。但如果病人体态偏瘦，腹腔镜下可以观察到胰头和十二指肠的位置和形态。十二指肠空肠曲的后上壁被十二指肠悬肌固定在腹后壁。十二指肠悬肌由肌纤维与结缔组织构成，表面有腹膜覆盖，临床上称Treitz韧带，是手术中确认空肠起始部的重要标志（图3-13）。

空肠与回肠

空肠起始端连接十二指肠，占小肠全长的2/5，位于腹腔的左上部。回肠末端续接于结肠起始部，占小肠的下3/5，位于脐区和右髂区，和空肠都属于腹膜内位器官，借肠系膜悬附于腹后壁。空肠和回肠之间没有明显的分界线。正常状态下，空、回肠会被大网膜所覆盖。如要探查小肠，助手需将大网膜推至上腹部以显露小肠进行探查（图3-14、图3-15）。此外，在手术操作过程中，小肠往往会遮挡术野，尤其是下腹或盆腔手术操作时。因此，术者可调整患者体位，靠自身重力作用使小肠移至术野外，必要时也可使用无损伤钳将小肠推出术野。

结肠

结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。结肠比小肠短而粗，全长约为小肠的1/4，正常成人全长约135cm。在右髂窝内起始于盲肠，在第3骶椎平面续接于直肠。盲肠最粗，直径约6cm，向远侧肠腔管径逐渐变小，乙状结肠末端直径只有2.5cm，这是结肠肠腔最狭细的部位。大部分结肠固定于腹后壁，结肠的排列酷似英文字母M，将小肠包围在内。

升结肠位于盲肠与结肠肝曲之间，其长度因盲肠位置的高低而异。升结肠后壁借结缔组织贴附于右肾和腰大肌前面，活动度甚小。腹腔镜探查右半结肠，需要将小肠及大网膜推向左上方，此时可探及回肠末端、盲肠、阑尾及升结肠的腹侧面（图3-16、图3-17）。对于肠系膜菲薄的患者，回肠、结肠血管以及其与十二指肠胰头的关系也可以显露。

横结肠起自结肠肝曲，向左横行，止于结肠脾曲。横结肠由横结肠系膜连于腹后壁，活动度大，横结肠中部下垂至脐或低于脐平面。横结肠探查时，助手可将横结肠及大网膜推向上腹，对于系膜菲薄的患者，可以观察到横结肠系膜内结肠中血管的走行（图3-18）。结肠肝曲位于肝下方和右肾下端的前方。结肠脾曲位置较结肠肝曲高，接近脾和胰尾，故结肠脾曲的位置较高较深。

降结肠自结肠脾曲起，沿左肾与腰大肌前面下行，至左髂嵴处续于乙状结肠。探查时，助手将小肠及大网膜推向右侧，降结肠、结肠系膜、系膜内血管走行以及Treitz韧带可以得到显露（图3-19）。

乙状结肠自左髂嵴水平开始，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字形弯曲，至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠借乙状结肠系膜连于骨盆侧壁，活动度较大（图3-20）。探查时助手将小肠推至右侧，此时乙状结肠走行、结肠系膜以及边缘血管均可显露出来（图3-21）。对于系膜菲薄患者，左侧输尿管、左侧生殖血管也可显露出来（图3-22）。

盆腔

在传统开腹手术中，由于盆腔位置狭小深远，其解剖结构很难清晰显露，且往往仅有术者和一助可以观察到。然而，通过腹腔镜进行盆腔探查可以完全克服开腹手术存在的不足。盆腔探查时，首先需将患者置于头低足高体位，将小肠移至上腹部，充分暴露盆腔。

探查盆腔时，女性患者首先可探及子宫位于盆腔中部，其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体位而有变化。助手用无损伤钳将子宫抬起后，整个盆腔结构，包括直肠上段、双侧卵巢、双侧髂血管、Douglas窝等结构均可清晰显露（图3-23）。对于男性患者，由于没有子宫遮挡，整个盆腔可以更容易显露于术野（图3-24）。对于系膜菲薄患者，也可观察到双侧输尿管及其走行（图3-25）。

手术探查是实施各类手术的第一步，也是确保手术顺利实施最重要的一步。手术探查过程中需要对各个脏器的解剖结构、位置形态进行一个全面详细的了解。与传统开腹手术相比，腹腔镜探查表现出腹壁创伤更小、探查范围更广、组织暴露更清晰等明显优势。在腹腔镜探查过程中，术者应根据探查的位置，通过改变患者体位、结合助手牵拉等方法，更好地暴露术野来完成手术探查。

（王锡山　陈海鹏）