第八节　取标本途径选择

NOSES术与常规腹腔镜手术最大的差异就在于标本的取出途径。NOSES术虽然有效地避免了腹壁辅助切口，但标本经自然腔道取出过程中，是否会损伤自然腔道，以及自然腔道损伤的程度如何，这也是NOSES手术必须回答的问题。在取标本途径的选择时必须遵循两大原则，即肿瘤的功能外科原则和损伤效益比原则。经肛门取出标本是否会引起肛门括约肌损伤，是否对患者术后排便功能有影响等都是我们需要考虑的问题。近年来，经肛门取标本的NOSES术相关报道逐渐增多，但经肛门取标本术后患者肛门功能异常或括约肌损伤的报道结果却很少见。此外，笔者开展的多中心研究结果显示开展的经肛门NOSES手术中，仅有1.5%的患者术后出现了不同程度的肛门功能障碍，这也是很多低位直肠前切除手术面临的共同问题。目前，国际上很多学者都采用韦克斯纳肛门功能评分表来评估患者术后的肛门功能。因此，严格把握适应证、术中进行充分扩肛、标本取出过程中避免暴力拉拽、仔细轻柔操作是预防NOSES手术肛门括约肌损伤的有效措施。

阴道是NOSES术中除直肠以外的另一种取标本途径。在直肠手术过程中，阴道的额外损伤常受到伦理和性别因素的限制，导致其开展也存在一定的局限性，但经阴道取标本也具有明显优势，该方法可以用于肿瘤较大、标本无法经直肠取出的患者。此外，也可以完成妇科肿瘤的同期切除。笔者建议阴道切口位置应选择在阴道后穹隆处，在截石位时，阴道后穹隆是阴道最低处，后穹隆也是阴道最易扩张的部分。又由于阴道后穹隆的位置深在，周围没有神经分布，并不影响性刺激的产生。因此，后穹隆处损伤对性生活并不会造成明显影响。目前，根据多中心的患者随访资料结果显示，并没有发现明显的阴道功能损伤病例。除此两种常见取标本途径外，也有学者开始尝试经口取标本的NOSES术。目前，已有研究报道了经口取标本在活体动物模型及临床患者中的初步应用，其中包括袖状胃切除术、肝活检术、胆囊切除术、脾切除术等。经口取标本NOSES术也同样表现出了良好的微创优势，同时这一技术更是对NOSES理论体系的补充和完善。但由于食管解剖结构的特殊性，术者在开展该术式时一定要严格把握手术适应证，也要掌握适当的手术操作技巧。