第一节　手术切口的分类及意义

过去认为，外科手术切口和疼痛是外科手术必然的过程与经历，切口的大小直接关系到手术的成功与否。虽然腹腔内操作彰显外科医生风采，但也不能忽视手术切口对患者的一系列影响。

与开腹和常规腹腔镜手术相比，NOSES最直观的优势就体现在避免了腹壁的取标本切口。然而，避免这个小的腹壁切口是否真的有必要，这也是开展NOSES前必须面对的“理念性”问题。微创从广义上讲是一种理念，从狭义上讲就是指手术入路，即手术切口的大小，而腹壁切口就是反映手术微创效果最直接、最有效的证据。切口是引起患者术后疼痛的最主要因素，切口大小与手术创伤成正相关，切口越大，手术对体表神经的损伤越大，进而会使患者术后疼痛越发严重。Wolthuis等开展的一项研究对比了NOSES术后和常规腹腔镜术后患者的短期疗效，结果显示常规腹腔镜组患者术后疼痛程度明显高于NOSES组患者，而且术后对止痛药具有更强的依赖性。剧烈的切口疼痛也是影响患者术后恢复的一个重要因素。此外，腹壁辅助切口也会增加术后相关并发症的风险，包括切口感染、切口疝甚至切口肿瘤种植等。同时，手术切口引发患者的焦虑、恐慌、烦躁等不良情绪，甚至会导致全身状态改变，这会很大程度影响患者的术后恢复；术后手术瘢痕的刺激和牵拉，也会让患者具有强烈消极的心理暗示；此外，手术切口还会直接影响患者的美观，尤其是对于从事特殊职业或未婚的年轻女性。由此可见，手术切口绝不是一个可以被忽略的小问题，它不仅是一种微创理念的直观体现，也体现了不同时代人们对微创的追求。同时，避免腹壁切口也能够使患者真正受益。基于此，笔者建议根据手术切口的大小对切口进行分类（表1-1），为评估手术切口的创伤性提供客观参考依据。

事实上，无论NOTES术还是NOSES术以及各种所谓的微创手术，在腹腔内手术操作与开腹手术是一样的，均涉及分离、游离、切除及消化道重建。所不同的恰恰体现在切口上，因此微创从广义上理解是一种理念，从狭义上理解就是手术入路的不同，而腹壁切口所带来的功能障碍，恰恰是开展NOTES和NOSES术的必要性所在。

表1-1　手术切口分类

图1-1　微小切口（腹腔镜手术戳卡孔）

图1-2　小切口（阑尾切除手术）

图1-3　中切口（手辅助腹腔镜下乙状结肠癌根治术）

图1-4　大切口（直肠癌扩大根治术）

图1-5　超大切口（右半结肠联合胰十二指肠切除术）