四、CBTI的主要内容

掌握CBTI的主要内容是在临床工作中实施CBTI治疗的前提。传统CBTI的组分包含睡眠限制疗法、刺激控制疗法、睡眠卫生教育、放松训练、认知疗法，其他常用的技术还包括光照疗法、矛盾意向治疗等。

刺激控制疗法适用于睡眠起始和维持障碍，AASM认为刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线干预措施，作为单一疗法有可靠的临床效果。需要注意的是躁狂症、癫痫、异态睡眠、伴有跌倒风险的患者慎用刺激控制疗法。

刺激控制疗法限制了清醒时躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为，这些限制是为了加强床/卧室/就寝时间与快速而稳定睡眠直接的联系。实施刺激控制疗法时，使用的典型指令包括：

（1）当感到困倦时才可以上床；

（2）除了睡眠和性活动外不要在卧室进行其他活动；

（3）醒来的时间超过20分钟时离开卧室；

（4）再次有睡意时才能回到卧室；

（5）如果仍睡不着，必须反复进行上述步骤；

（6）每天保持固定的起床时间。

由于刺激控制疗法限制了总卧床时间，患者在执行时会觉得痛苦，医师/治疗师在患者执行前需要详细介绍这个疗法的特点，让患者明确治疗的动机，强化治疗的动力，反问患者是愿意承担反复失眠的“长痛”还是接受刺激控制疗法的“短痛”。执行前的详细介绍以及给予合适的放松方法，有助于缓解患者执行时的痛苦，也利于增强依从性。

睡眠限制疗法适用于睡眠起始和维持障碍，AASM建议这种干预是“可选的”，是失眠认知行为的必要组成部分，同样的，对于一些疾病如躁狂病史、癫痫、异态睡眠、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和有跌倒风险的患者慎用。

睡眠限制法是利用暂时睡眠剥夺以快速提高睡眠压力从而达到缩短入睡时间，提升睡眠深度，重新经历嗜睡感受，减少睡前担忧以及认知活动，降低睡前焦虑以及焦虑感与睡眠情境的联系等效果。

执行睡眠限制疗法时，首先要求失眠患者记录至少一周的睡眠日志；医师/治疗师通过睡眠日记计算患者平均的总睡眠时间，平均总睡眠时间加上30分钟即为患者第一周的卧床总时间，但一般不少于4.5小时；患者继续记录睡眠日志，每周与医师/治疗师见面一次，计算平均睡眠效率，根据睡眠效率调整下周的卧床时间，直到患者能得到满意的睡眠。

当患者的睡眠效率≥90%，则延长卧床时间15分钟或30分钟；睡眠效率＜85%，则缩短卧床时间15分钟或30分钟；睡眠效率在85%~90%，维持原来的卧床时间。

推荐将睡眠卫生教育作为所有成年失眠患者最初的干预措施，成为联合其他疗法的基础。但它不是一种有效的“单一治疗”，而是通常被视为CBTI的组成部分。以下13条是睡眠卫生教育的核心：

（1）限制在床时间能帮助整合和加深睡眠。在床上花费过多时间，会导致片段睡眠和浅睡眠。不管你睡了多久，第二天规律地起床，这代表失眠患者只需睡到能第二天恢复精力即可。

（2）早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝，能帮助建立“生物钟”，每天同一时刻起床，一周七天全是如此。

（3）反复看时间会引起挫败感、愤怒和担心，这些情绪会干扰睡眠，把闹钟放到床下或者转移它，不要看到它。

（4）每位失眠患者都需要规律的锻炼，制订锻炼时刻表，不要在睡前3小时进行体育锻炼。锻炼帮助减轻入睡困难并加深睡眠，睡觉前1.5~2小时热水浴，也有助于增加深睡眠。

（5）规律进餐，且不要空腹上床，饥饿可能会影响睡眠；睡前进食少量碳水化合物等零食能帮助入睡，但应避免过于油腻或难消化的食物。

（6）夜间避免饮用饮料，能减少夜间尿频起床如厕。

（7）避免饮酒，尤其在夜间，饮酒能帮助紧张的人容易入睡，但会引起夜间觉醒。

（8）不要在夜间吸烟，吸烟可能影响睡眠，香烟里含有尼古丁，尼古丁属于兴奋剂。

（9）减少所有咖啡类产品的摄入，咖啡因类饮料和食物会引起入睡困难、夜间觉醒浅睡眠。

（10）确保你的卧室夜间温度适宜，睡眠环境过冷或过热可能会影响睡眠；确保你的卧室很舒适，而且不受光和声音的干扰，舒适、安静的睡眠环境能减少夜间觉醒的可能性，不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量。

（11）不要试图入睡，不要用尽办法入睡，睡不着则离开卧室，做一些不同的事情，例如读书；不要做兴奋性活动，只有当你感到困倦时再上床。

（12）别把问题带到床上，晚上要早些时候解决自己的问题或制订第二天的计划，烦恼会烦扰入睡，并导致浅睡眠。

（13）避免白天打盹，白天保持清醒状态有助于夜间睡眠。

对于以“不能放松”为特征的患者和（或）伴有多种躯体不适（如深部肌肉疼痛、头痛、胃肠不适等）的患者，这类干预最合适。

放松训练是指使机体从紧张状态松弛下来的一种练习过程。它包含肌肉松弛以及消除紧张。直接目的是使肌肉放松，最终目的是使整个机体活动水平降低，达到心理上的松弛，从而使机体保持内环境平衡与稳定。常见的放松训练包括：腹式呼吸、渐进式肌肉放松训练等。

认知疗法适用于任何类型的失眠，特别是对睡眠及失眠存在不当认知、过分关注失眠的潜在影响，或抱怨无用的意念和担心突然闯入脑中的患者。认知疗法通过让患者了解“不当的认知如何通过情绪及行为干扰睡眠”，进而通过改变这些认知来降低失眠。具体步骤包括：

（1）指认出让失眠持续的负向自动化的想法；

（2）了解这些想法与情绪及行为的关联性；

（3）检验支持及反对此睡眠相关信念的证据；

（4）以较为合理的想法来加以取代；

（5）尝试指认及改变更核心的信念。

光照治疗对失眠治疗有效，而且对失眠的疗效大于其他睡眠障碍，甚至胜过对昼夜节律睡眠障碍的作用。光线会影响下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，并抑制松果体褪黑素的分泌，帮助建立和巩固规律的睡眠-觉醒周期，从而改善睡眠质量，提高睡眠效率并延长睡眠时间。

傍晚接受光照能延迟入睡时间；清晨接受光照能提早入睡时间，建议每天保证30~45分钟的光照时间，可采取阳光照射或是光照治疗器。需要注意一点，在最接近体核温度（凌晨4点左右）之前或之后，光疗可发挥最大效能。失眠患者可能最低体温延迟到早晨，因此光照时间应用于早上。

矛盾意向疗法适用于过度在意睡眠以及过度努力入睡者。但是认知能力有限或者无法弹性接受矛盾意向概念者不太适合此疗法。矛盾意向疗法包含的要点包括：

（1）尽可能不去在乎没睡好；

（2）尽可能享受离开床铺的时间；

（3）接受就是有失眠的状况；

（4）尽量夸张地想象没睡好造成的后果；

（5）将睡不着当作一个可以去做些有用及有趣的事情的机会。