六、伸膝装置失败
髌腱和髌骨一方面是伸膝力臂的杠杆，另一方面也是限制膝关节前后不稳的重要辅助结构。因此一旦伸膝装置失败，意味着TKA假体稳定性的丧失。
初次置换术后伸膝装置失效的发生率在1%～12%，其中慢性发病的占大多数，患者通常在轻微外伤或者突发疼痛后出现膝关节无力感。急性发病多在TKA术中，当试图扩大暴露时髌腱从胫骨止点处撕脱，这与低位髌骨、严重内翻、胫骨高位截骨术病史有着显著关系。TKA手术改变了患者原有髌骨轨迹、膝关节的外形，而且导致了关节内出现纤维性瘢痕，这些都是产生慢性膝前疼痛的原因。同时患者全身因素、系统性疾病导致髌腱结构和强度发生变化。局部撕脱的原因包括：激素类药物的局部注射，慢性损伤积累，炎症性疾病（类风湿关节炎），医源性损伤（前交叉韧带重建取髌腱），代谢性疾病（糖尿病等）和喹诺酮类药物。对这些因素，医师需要仔细调查疼痛的发作情况和合并的疾病情况。伸膝装置的损伤位点可能位于股四头肌腱、髌腱、髌骨之上，再根据受损位置行相应的治疗。慢性伸膝装置并发症的发生与髌骨置换有着密切的关系。
髌骨置换术后出现骨坏死已有相应的报道。Holtby与Grosso均报道了髌骨骨坏死发生后髌骨假体周围骨折病例。其发生的机制可能与髌旁入路导致的髌骨血供减少有关，在此基础上再进行髌骨外侧支持带松解的话，将使得髌骨出现更大面积的血供降低。因此在进行髌骨外侧支持带松解时，务必保留外上支持带动脉。
是否常规行髌骨置换是膝关节置换中长期争议的一个问题，最近10年里，大量的随机对照研究和meta分析显示，在双髁型假体和全膝型假体中，不论是否常规使用髌骨置换，其临床结果、KSS评分、再次手术率等指标均没有明显的差异。这是绝大部分研究的结果。同时也有研究显示，在全膝关节置换中，置换髌骨疗效优于双髁型假体。但是此类研究的病例数量太少，学界主流的意见仍然是在双髁型假体和全膝型假体置换中，常规置换髌骨对手术疗效没有实质的影响。
2009年AAHKS进行的调查中发现，76%的医生对所有病例实施髌骨置换；16%的医生髌骨置换率高于90%；只有5%的医生髌骨置换率低于10%；与之相反的是在挪威髌骨置换率为11%，瑞典为14%，澳大利亚为43%，丹麦为76%，证明在这一问题上，争论仍然存在。
Clements等进行了目前最大样本量的临床研究，通过澳大利亚骨科注册系统，分析了134 799例全膝关节置换术患者，比较了双髁型和全膝型人工关节置换中髌骨置换的翻修率。5年随访结果显示：双髁型假体如果行髌骨置换后其翻修率为全膝型的1.33倍，主要原因为髌骨疼痛不适。
Waters所做的研究是近10年来唯一一篇针对CR和PS假体所进行的髌骨假体生存率的分析，结果是无统计学差异，无论使用CR还是PS假体，髌骨假体的翻修率均无明显变化。
对于是否采用了更友好的髌股轨迹设计的假体能够带来髌骨假体生存率的升高，这些设计包括：将滑车沟设计得更深，以利于高屈膝时髌骨的容纳；可调整的股骨假体外旋；屈膝时髌骨更加居中的设计等。部分学者认为这些设计减少了膝前疼痛的发生，降低了髌骨翻修率。Johnson研究结果显示，这些设计和髌骨假体的生存率没有直接的关系。
Clements研究显示随访4年结果，在随访期内二次髌骨置换和初次手术髌骨置换相比，存在4.1倍的翻修风险。因此结论是，如果需要置换髌骨的话，最好的时机是在初次手术进行置换，一旦错过这一时间，再次手术存在更多的失败风险。Muoneke报道提示，即使是TKA术后存在膝前痛，髌骨表面置换也不是万能的解决方案。44%的患者认为髌骨表面置换能够改善症状，其他的报道中，55%的患者认为再次髌骨置换疗效满意。所以选择性的髌骨置换，需要在术前术中做好仔细的甄别和筛查。如果需要髌骨置换的患者，其时机选择在初次手术的时候更好，初次手术置换髌骨+选用全膝型假体，双髁型假体不管其交叉韧带保留状态如何，均对髌骨置换结果会产生不利的影响。
伸膝装置失效后，通常使用同种异体移植物进行重建。但是要找到伸膝装置破坏的真正原因，如果是假体因素所导致的话，那么伸膝装置即使重建也不会获得成功。对于反复同种异体移植物失效患者，可以通过Mesh人工髌腱系统进行伸膝装置重建治疗（图1-1-3）。在手术过程中，需要充分利用此前的移植物上残存的纤维组织，以减少再次失败的风险。
