Klippel-Trenaunay综合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）最早于1900年由法国医生Maurice Klippel和Paul Trenaunay分别报道。Klippel-Trenaunay综合征是一种罕见的先天性周围血管病变，发病率约1/100000，是一种复杂的毛细血管、淋巴管、静脉畸形，最常累及下肢。具有典型的三联征：毛细血管畸形（葡萄酒色斑）、肢体过度生长、非典型性外侧浅静脉曲张。

Klippel-Trenaunay综合征的病因目前仍未明确，其发病机制的假说包括先天性脊髓发育异常、单纯血管发生障碍、深静脉畸形及胚胎发育早期中胚层的发育异常等，但是上述假说均不能很好地解释Klippel-Trenaunay综合征的发病机制，仅能解释Klippel-Trenaunay综合征患者的部分临床表现。近年来研究发现， VG5Q、 RASA1等基因与Klippel-Trenaunay综合征的发生相关。也有一些研究表明，大多数Klippel-Trenaunay综合征患者携带有磷脂酰肌醇-4，5-二磷-3-激酶催化亚基α（phosphatidylinositol-4, 5-bisphosphate-3-kinase，catalytic subunit alpha，PIK3CA）基因的体细胞突变。 PIK3CA基因的功能获得性突变导致蛋白激酶B的活化，最终导致哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）的活化，由此引发细胞增殖和血管生成。

Klippel-Trenaunay综合征的病变主要在四肢，尤其以下肢多见，病变多累及一个肢体，可以累及臀部、腰部、下腹部和肩部。标准的临床三联征包括：毛细血管畸形（葡萄酒色斑），由于软组织和骨肥大通常引起肢体变长变大和不规则的下肢外侧面浅静脉曲张。除此之外，还可以表现为深静脉畸形、淋巴管畸形及淋巴性水肿。

毛细血管畸形（葡萄酒色斑）表现为患肢皮肤有成片的地图型血管痣，呈粉红色或紫红色，一般略突出于体表，压之褪色，多在出生时被发现，最常累及下肢，同侧或对侧上肢受累及病变延伸至邻近的躯干皮肤并不少见（图1-4-1）。畸形静脉通常出现在大腿外侧静脉（Servelle外侧静脉）和坐骨静脉，大腿外侧静脉起源于足的外侧，沿着腿的外侧缘向上延伸，由于其静脉瓣膜的缺失从而导致整条静脉的功能不全，表现为位于大腿和小腿的前外侧表面的表浅静脉曲张（图1-4-2）。除了静脉曲张畸形，Klippel-Trenaunay综合征患者还可存在“海绵状”静脉畸形，往往表现为柔软、可压缩的皮下蓝色肿物。静脉畸形可以在刚出生时或婴儿期便在患者体表上清晰可见，但通常在儿童期变得更明显。除此之外，血管畸形还可以累及全身多个脏器，例如胃肠道、肝脏、脾脏和泌尿生殖道。部分Klippel-Trenaunay综合征可合并淋巴管畸形，淋巴管畸形的特征常常表现为浅表脉管疱或淋巴管扩张，类似“蛙卵”，这些淋巴管的异常往往存在慢性淋巴漏、出血及继发感染等风险。淋巴管畸形还可以表现为假疣状增生和淋巴水肿，当存在这些特征时，淋巴管畸形往往可引起患侧肢体的增生肥大。此外，位于骨盆和腹膜后的深部淋巴管畸形可能因压迫盆腔内脏器而出现相应症状。软组织肥大可以表现为仅局限于背部或胸部的包块，也可以在整个手臂和下肢弥漫性生长（图1-4-2）。骨肥大可以累及单个肢体的所有骨组织或仅累及一或两个骨组织，可以表现为巨趾（指）症、并趾（指）、趾（指）弯曲、多趾（指）、手裂畸形、跖骨或趾（指）的发育不全、骨质溶解、先天性髋关节脱位和外周神经病变等。研究表明，约37%～88%的Klippel-Trenaunay综合征患者会主诉疼痛，往往严重影响患者的日常活动能力。此外，疼痛的病因众多，可能与慢性静脉功能不全、蜂窝织炎、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、“生长性疼痛”、骨内受累、关节内受累、关节积血和神经病理性疼痛等相关。

根据现有报道，Klippel-Trenaunay综合征患者合并脊柱畸形相对少见，其脊柱畸形发生的原因可能与单侧下肢过度生长导致的双下肢不等长、骨盆倾斜及长期跛行等相关。此外，Klippel-Trenaunay综合征存在着骨与软组织的非对称性生长，因此脊柱畸形也可能继发于椎体非对称性增生或椎旁组织异常占位等因素。

Klippel-Trenaunay综合征患者存在出血的风险，其出血的严重程度不一，轻则是葡萄酒色斑内的轻度出血，重则是严重的弥散性血管内凝血和侵入性操作后的大出血。腹腔或盆腔内的静脉畸形和静脉曲张可能导致隐匿性消化道出血及泌尿系出血，严重者可威胁生命。凝血功能异常（高凝状态）在Klippel-Trenaunay综合征患者中并不罕见，有学者认为，Klippel-Trenaunay综合征患者的凝血功能异常可能是静脉畸形内局限性血管内凝血导致。也有Klippel-Trenaunay综合征患者围术期合并下肢深静脉血栓及致死性肺栓塞的报道，因此对于外科及麻醉医师来说，凝血功能异常是不容忽略的情况。静脉及淋巴系统的异常使Klippel-Trenaunay综合征患者容易发生慢性淋巴水肿和慢性静脉功能不全，导致淤积性皮炎、脂肪皮肤硬化症及蜂窝织炎，病变进一步加重可能出现皮肤软组织的慢性感染和慢性溃疡。存在双侧肢体不等长的Klippel-Trenaunay综合征患者会出现代偿性的骨盆倾斜及失平衡，继而导致继发性脊柱侧凸、步态障碍、功能限制和疼痛，而双侧下肢长度相差越大，其继发的问题也更加严重。

辅助检查方面，彩色超声多普勒、静脉造影、CT静脉成像及MRI检查为本病的常用检查方法。可以发现静脉畸形（迂曲扩张的浅静脉）和软组织体积增大（肌肉增粗，皮下脂肪组织增厚，在脂肪组织内可看到增粗或曲张的静脉血管）（图1-4-3）。除此之外，深静脉是否有病变及通畅情况是彩色多普勒超声检查的重点，而MRI对软组织增生肥大及骨骼长度差异评价具有明显的优势（图1-4-4）。所有Klippel-Trenaunay综合征患者，都应接受凝血功能评估，主要包括D-二聚体（D-dimer）、纤维蛋白原、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间等。若出现D-二聚体水平升高伴或不伴纤维蛋白原降低提示慢性局限性血管内凝血病。

根据典型的临床三联征：毛细血管畸形（葡萄酒色斑）、肢体过度生长、非典型性外侧浅静脉曲张，以及伴或不伴淋巴管畸形即可临床诊断Klippel-Trenaunay综合征。并不是所有KTS患者均具有三联征，约63%的患者同时存在3个典型的临床表现，而具有其中2个典型表现的患者则占到了93%。因此，对于存在三联征中任意一条的患者，均应该怀疑诊断KTS的可能。而影像学表现、实验室检查及基因诊断则是进一步明确Klippel-Trenaunay综合征的有效证据。通常没有必要进行组织活检来确诊Klippel-Trenaunay综合征。

Klippel-Trenaunay综合征通常需要与其他存在毛细血管畸形或过度生长的疾病进行鉴别，包括弥漫性毛细血管畸形伴过度生长（diffuse capillary malformation with overgrowth，DCMO）、先天性脂肪瘤过度生长伴脉管畸形、表皮痣和骨骼异常综合征（congenital lipomatous overgrowth with vascular malformations，epidermal nevi，and skeletal anomalies，CLOVES）、Parkes Weber综合征以及大头畸形-毛细血管畸形（macrocephaly-capillary malformation，M-CM）综合征。许多Klippel-Trenaunay综合征患者被误诊为弥漫性毛细血管畸形伴过度生长（DCMO），与Klippel-Trenaunay综合征的毛细血管畸形相比，DCMO患者的毛细血管畸形受累范围往往较广泛，且颜色更淡，并缺乏典型的地图样清晰性边界。约30%的DCMO患者也具有明显的静脉曲张，因此部分DCMO患者看似符合典型的Klippel-Trenaunay三联征（葡萄酒色斑、肢体过度生长、非典型性外侧浅静脉曲张）。但是，DCMO中的静脉畸形不包括深静脉异常，同时也缺乏任何淋巴管畸形的证据。并且，相比较Klippel-Trenaunay综合征患者而言，DCMO患者出现蜂窝织炎、凝血功能异常、肺栓塞和进行性过度生长的风险更小。先天性脂肪瘤过度生长伴脉管畸形、表皮痣和骨骼异常综合征（CLOVES）与Klippel-Trenaunay综合征被认为具有类似的 PIK3CA基因突变，这导致了CLOVES与Klippel-Trenaunay综合征之间存在许多临床表现的重叠。因此，部分CLOVES患者的早期临床表现几乎与Klippel-Trenaunay综合征相同，而其特征性的脂肪瘤过度生长及表皮痣并不在疾病早期出现。Parkes Weber综合征主要表现为毛细血管畸形、快血流型的动静脉瘘和肢体过度生长等。Parkes Weber综合征和Klippel-Trenaunay综合征在年轻患者中可能难以鉴别。但与Klippel-Trenaunay综合征不同的是，Parkes Weber综合征通常不存在结构性的静脉畸形和淋巴管畸形，部分患者可能存在由于静脉高压导致的静脉扩张。而血管多普勒超声检查可以探查存在快速血流的动静脉瘘畸形，是与Klippel-Trenaunay综合征相鉴别之处。大头畸形-毛细血管畸形（M-CM）与Klippel-Trenaunay综合征临床特点的相似之处包括毛细血管畸形、不对称过度生长和指（趾）异常及畸形。但与Klippel-Trenaunay综合征不同的是，M-CM中的毛细血管畸形趋于弥散性和网状，而非地图状。并且，M-CM的患者可以存在头围增加、严重的神经系统疾病、面中线血管斑以及皮肤/关节松弛，而当患者出现神经系统表现时（例如发育迟缓、癫痫发作、肌张力过低、脑积水、脑室扩张及小脑扁桃体疝），则提示诊断M-CM的可能。

对于合并脊柱畸形的Klippel-Trenaunay综合征患者，其矫形手术并无特殊。但是，在脊柱畸形矫形手术之前，需要明确判别是否存在脊柱畸形的继发因素，例如双下肢不等长、骨盆倾斜以及椎旁病变等。如果明确合并上述因素，考虑脊柱畸形的发生与上述因素相关，需要先行或同期处理上述继发因素，以免出现脊柱矫形术后的侧凸进展及躯干失代偿。

对于存在双下肢不等长的Klippel-Trenaunay综合征患者，当双侧肢体长度<1.0cm时可以不做特殊处理，双侧肢体长度差>1.5cm者，可采用垫高健侧鞋跟，以免长期瘸行导致继发性脊柱侧凸。双侧肢体长度差异>2.0cm的Klippel-Trenaunay综合征患者需要手术矫正畸形，骨骺固定术是常用的手术方式。

在Klippel-Trenaunay综合征患者的脊柱融合手术中，有两方面需要特别注意。一方面，由于Klippel-Trenaunay综合征是一种先天性血管病变，需要注意手术区域内的皮肤、皮下组织及椎旁肌肉等软组织内是否存在血管畸形，而术前的全脊柱MRI可以帮助判别；其次，术中止血应彻底，可以结合电凝、压迫等方法止血，通过术前手术区域内畸形血管的提前发现及术中满意的止血操作来减少术中失血。另一方面，由于Klippel-Trenaunay综合征患者具有高凝倾向，围手术期需关注凝血功能，尤其是D-二聚体指标的动态变化，必要时请血管外科专科医师会诊，行深静脉超声、静脉造影等排除静脉血栓，选用合适的抗凝药物预防深静脉血栓及肺栓塞等发生。

Klippel-Trenaunay综合征是一种复杂的毛细血管、淋巴管、静脉畸形，最常累及下肢。具有典型的三联征：毛细血管畸形（葡萄酒色斑）、肢体过度生长、非典型性外侧浅静脉曲张。Klippel-Trenaunay综合征患者合并脊柱畸形相对少见，其矫形手术并无特殊。但是，在脊柱畸形矫形手术之前，需要明确判别是否存在脊柱畸形的继发因素，例如双下肢不等长、骨盆倾斜以及椎旁病变等，如果存在上述继发因素，需要先行处理。此外，围手术期还应注意患者凝血功能，尤其是高凝状态及出血风险，术前判别手术区域内是否存在畸形、异常血管，术中通过电凝、压迫等方法充分止血，围术期在血管外科医师指导下合理应用抗凝药物，警惕围术期出血、下肢深静脉血栓及致死性肺栓塞等风险。

北京协和医院脊柱外科于2016年1月诊断并治疗了1例以脊柱侧后凸畸形为主要临床表现的Klippel-Trenaunay综合征患者，行一期后路内固定、植骨融合术，术后随访1年，恢复良好。

患者，女性，18岁，因“双侧肢体不对称18年，背部不平5年”入院。患者出生后4个月余，父母发现其面、胸、肢体不对称，伴体表血管瘤三处：上唇、胸背部、骶尾部，左半身较右半身粗大，左下肢尤为明显，左下肢直径、长径均大于右下肢。1周岁学会步行，步态异常，轻度跛行。腰骶部、双下肢无静息痛，活动后腰骶部、双下肢无明显疼痛，活动耐量正常。学习成绩中等。5年前无明显诱因家长发现其背部、双肩、双髋不平，就诊于当地医院，行脊柱正侧位片检查后诊断为“脊柱侧凸”。行支具保守治疗2年，效果不佳。此后患者背部隆起程度进行性加重，身高自160cm下降至157cm。久坐后出现右腰部酸胀不适，改变体位后可缓解。足月剖腹产，有新生儿脑缺氧史，出生后转入NICU接受治疗，Apgar评分不详，父母非近亲，否认类似家族史。

左侧面、胸、肢体较右侧粗大，左下肢尤为明显（图1-4-5），可见体表血管瘤三处：上唇、胸背部、骶尾部，背部可见葡萄酒色斑（图1-4-1），双下肢外侧静脉曲张，左侧严重（图1-4-2）。四肢各关节活动度正常，各趾间关节无明显屈曲畸形，四肢深浅感觉无明显异常，四肢肌张力正常，肌力V级。脊柱胸段右侧凸伴腰段左侧凸畸形，形成剃刀背高约3cm；右肩较左肩高1.5cm，右侧髂嵴较左侧高1.5cm。下肢绝对长度：左94cm，右90cm；相对长度：左96cm，右93cm；膝上10cm大腿周径：左50cm，右43cm。膝下10cm小腿周径：左43.5cm，右37cm。全脊柱正侧位X线片示：T ₁₁～L ₄侧凸畸形，Cobb角105°，T ₈～L ₃后凸畸形，后凸角58°（图1-4-6）。术前患者D-dimer升高，但四肢深静脉超声未见明显血栓形成，经血管外科会诊后建议双下肢可用弹力袜治疗静脉曲张，围手术期充分交代下肢深静脉血栓及肺栓塞风险，并于前一天至术后2周采用低分子肝素预防血栓。根据患者葡萄酒色斑、下肢外侧静脉曲张以及肢体不对称生长等Klippel-Trenaunay综合征典型表现，临床诊断患者为Klippel-Trenaunay综合征。

为防止侧后凸畸形进一步加重，改善患者冠状面及矢状面平衡，行一期后路内固定、植骨融合术，融合节段T ₁₀～L ₅。D-dimer于术后第一天达到高峰，后逐渐下降，术后未发生血栓栓塞事件（图1-4-7）。因患者存在毛细血管畸形，因而术中肌肉创面渗血较多，采用电凝及压迫止血的方法，以减少皮下及肌层渗血，同时考虑到患者血栓高风险，术中未使用氨甲环酸。术中共出血约1300ml，回输CellSaver洗涤自体红细胞600ml，输入异体悬浮红细胞2U、血浆400ml。术后全脊柱正侧位X线片示：T ₁₁～L ₄侧凸Cobb角60°，T ₈～L ₃后凸角26°（图1-4-8）。

术后1年随访时，患者一般情况良好，全脊柱正侧位X线片示：T ₁₁～L ₄侧凸Cobb角62°，T ₈～L ₃后凸角38°（图1-4-9）。

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