随着肾功能不全的进展，肾脏的排泄功能会逐渐减退，一些代谢废物和毒素在体内堆积，会导致水、电解质和酸碱失衡；并且由于食欲减退、微炎症状态等，常出现营养不良。因此饮食管理是慢性肾脏病一体化治疗中的重要部分。非透析CKD患者营养治疗的目的是希望通过饮食结构的调整，减轻肾脏负担，延缓肾功能的进展，改善相关并发症症状。在进入透析后，营养治疗的主要目的是补充透析丢失的营养，同时通过饮食控制改善内环境紊乱。

盐是我们生活中的必需调味品，但是摄入过多的盐会导致水钠潴留、水肿、高血压，并且多余的钠要通过肾脏排出，会增加肾脏负担，另外，减退的肾功能存在盐排泄障碍。所以慢性肾脏病的患者是需要适当限盐的。

对于正常人来说，世界卫生组织建议每人每日盐摄入量在5g以下，中国营养学会推荐国民每日盐摄入量为6g。那么对于慢性肾脏病的患者，建议每天食盐摄入量控制在3~4g。我们可以用盐勺来精确控制每天的盐摄入，也可以使用啤酒瓶盖估算。用啤酒瓶盖舀盐，用手抹平，一瓶盖5~6g，也就是说每天盐的摄入量控制在半啤酒瓶盖最好。

此外，还有两点需要注意：①除了食盐外，还有很多“隐形”的盐。如酱油、鸡精、味精、豆酱等都含盐，如果食用的话需要减少食盐摄入；许多加工食品如腌制菜品、酱菜、熟食、咸鸭蛋、腊肠等均含有较多的盐，许多快餐和零食如薯片、锅巴、蜜饯、方便面、饼干、汉堡、甜饮料等也均含有不少的钠，应尽量避免使用。②要谨慎使用低钠盐。低钠盐虽然含钠低，但是富含钾，对于肾脏排泄功能不佳的患者来说，可能会引起高钾血症。

这里介绍一些限盐的小窍门：①减少在外就餐；②尽量利用食物本身的味道（原汁蒸、炖）；③适当多放醋、少放糖：酸味可以强化咸味，甜味可以掩盖咸味，烹制菜肴时可以放点醋调味；④适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐摄入；⑤炒菜时不放盐，只在进餐时放少量盐；⑥勾芡（烹调时不放盐，将盐放入芡汁里）；⑦在关火后放盐，这样盐的味道停留在蔬菜的表面，咸味程度高，达到限盐的作用；⑧选择包装食品时，查看食物标签，尽量选择含钠（Na）低的；⑨尽量不要喝菜汤，盐溶于水，菜汤中含盐量高。

优质蛋白是指与人体蛋白质构成相似、容易被人体消化吸收的蛋白质，它在体内代谢后能更好地被人体利用，产生的含氮废物少，对肾脏负担小，因此推荐慢性肾脏病患者，每天摄入的优质蛋白应占总蛋白的50%~70%。富含优质蛋白的食物主要包括瘦肉、鱼、奶、蛋和大豆（黄豆、黑豆和青豆）。相对而言其他食物所含的蛋白营养价值略低，在体内代谢产生的含氮废物较多，称为非优质蛋白，主要包括米、面、水果、蔬菜、杂豆等中的植物蛋白，是需要限制摄入的。

对于肾功能正常的患者，每天蛋白摄入总量不进行严格限制，只需要保证优质蛋白的摄入即可。但是当患者出现肾功能下降时，需要在保证优质蛋白摄入的前提下控制总蛋白摄入量，从而减少含氮废物的产生，减轻肾脏负担和尿毒症的症状。由于限制蛋白摄入后容易发生营养不良，因此建议低蛋白饮食时联合使用复方α-酮酸。当患者进入透析后，不再限制蛋白摄入，并且由于透析的额外丢失，甚至需要加强蛋白摄入。我国于2005年发布了《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》，对慢性肾脏病患者的蛋白摄入给出了推荐意见（表3-2-1-1）。

需要注意是，上表中提到的每千克体重每天指的是患者的理想体重而不是实际体重，理想体重计算公式为理想体重（kg）=身高（cm）-105。其次在实施低蛋白饮食的过程中必须保证充分的热量摄入，否则很容易发生营养不良。

为了指导肾脏病患者简单方便控制蛋白摄入量，我国学者制定了中国肾病食物交换份。它是根据食物的蛋白含量分为三种，所含蛋白质量分别为0~1g、4g、7g，每份食物重量和所提供能量可能不同，但是所含蛋白质量相同（表3-2-1-2）。

从表中可以看出，肉蛋、奶、豆的蛋白含量高，但由于其是优质蛋白，每日需保证适当摄入。含非优质蛋白较多的食物包括坚果、谷薯、绿叶蔬菜，此类食物应减少摄入。油脂类、瓜类蔬菜、淀粉类食物蛋白含量低，患者可适当多食用。下面通过举例示范优质低蛋白食谱的制定：

一位患者处于CKD3期，身高165cm，那么他的理想体重为165-105=60kg，每日蛋白摄入总量应为60×0.6=36g，其中优质蛋白占50%~70%，约为36×60%=21g，非优质蛋白36-21=15g。对照肾病食物交换份分配后可得出患者每日可摄入：肉蛋类100g（含14g优质蛋白）、低脂牛奶240g（含7g优质蛋白）、瓜类+叶类蔬菜共250g（含3g非优质蛋白）、米面150g（12g非优质蛋白）、水果200g（1g非优质蛋白）。若患者有饥饿感或热量摄入不足，可食用麦淀粉和低蛋白大米，二者基本不含蛋白；没有条件的患者也可多食用淀粉类食物如粉丝、粉条、藕粉等。

由于肾脏排泄尿酸功能下降，慢性肾脏病患者可出现血尿酸升高。对于这部分患者，我们建议控制嘌呤的摄入。含嘌呤较高的食物包括动物内脏、海鲜、肉汤、鲜豆、坚果、香菇、紫菜、红肉（猪牛羊肉）等，同时还有一些食物虽然嘌呤含量不高，但是会影响尿酸代谢，也会导致血尿酸升高，比如啤酒、蜂蜜、甜食等，也需加以限制。此外在做肉之前先焯水、不喝肉汤也有助于减少嘌呤摄入。

随着肾功能的进展，当患者出现血磷升高时，需要注意低磷饮食，建议饮食磷摄入不超过800~1000mg/d。动物内脏、海产品、乳制品、肉类及坚果类食品中含磷比较多，需注意限制。但是乳制品和肉类因为富含优质蛋白，必须适当摄取，所以更重要的是限制那些营养价值不高且富含磷的食物，比如加工食品和碳酸饮料。所有的加工食品都富含磷添加剂，并且不同于天然食物中的有机磷，添加剂中的磷均为无机磷。有机磷在人体的吸收率为40%~60%，而无机磷在人体吸收率几乎为100%，对血磷影响极大。因此建议血磷高的患者不要食用薯片、汉堡、碳酸饮料、方便面、肉松等加工食品，也要少吃动物内脏、鲜豆、坚果等。

当血钾出现升高时或每日尿液小于1000ml时，需要限制钾离子摄入量。低钾膳食原则为每日钾摄入量控制在1500~2000mg/d。食物中钾多集中在谷皮、果皮和肌肉中，且易溶于水。因此，细粮、去皮水果及肥肉中钾含量低于粗粮、带皮水果和瘦肉。水果罐头及煮过的水果钾含量低于新鲜水果。钾易溶于水，所以浓菜汤、果汁、肉汁中均含有较多的钾。

以下列出几种含钾较高食物，高钾患者注意限制摄入：①粗粮等谷薯类：荞麦、玉米、红薯、芋头等。②鲜豆类：黄豆、绿豆、毛豆、扁豆、豌豆等。③菌藻类：蘑菇、香菇、银耳、黑木耳、海带、紫菜等。④鲜果类：香蕉、苹果、葡萄、西瓜、杏子、橘子。⑤蔬菜类：菠菜、苋菜、香菜、油菜、甘蓝、茄子、番茄、芹菜、大葱、青蒜、莴苣。⑥干果类：花生、西瓜子、葵花子、核桃等。⑦调味品：味精、豆瓣酱、酱油、咖喱粉、茶叶等。

再介绍一些限钾的技巧：①蔬菜先切后洗，绿叶菜浸泡于清水中半小时以上，再放入大量开水中焯一下，之后再进行油炒或凉拌，尽量减少食用生菜；②少喝汤、尤其是菜汤或肉汤，禁用高汤或肉汁拌饭，避免“汤泡饭”；③主食尽量吃细粮，蔬菜多选择瓜类蔬菜；④避免饮用咖啡、鸡精及运动饮料；⑤中草药含钾量均高，需要谨慎食用；⑥不要食用以钾代替钠的低钠盐、低钠酱油、无盐酱油等。