我们需要在正常人群中发现、筛查出易患慢性肾脏病的高危人群，对这些高危人群要加强监测、干预，这也就是慢性肾脏病的一级预防。慢性肾脏病的危险人群包括患有糖尿病、高血压、高血脂症、高尿酸血症、自身免疫性疾病的患者；肥胖者、吸烟者；年龄≥50岁者；有肾脏病、糖尿病或高血压家族史者；长期服用镇痛药或含马兜铃酸的中草药等肾毒性药物者及出生时低体重者等。对于CKD的高危人群，我们应加强监测与防护，可每年进行2次或更多（根据病情）的CKD筛查。

部分CKD患者可能出现水肿、尿中泡沫增多、尿色或尿量异常、夜尿增多、血压升高等肾脏病相关症状，对于这部分患者，需行相关检查进一步明确诊断。由于很多慢性肾脏病患者在疾病初期并无任何不适，我们应为健康人群每年定期进行CKD的筛查，高危人群更应加强监测。筛查项目包括：尿常规+沉渣镜检、尿微量白蛋白/肌酐、肾功能（计算eGFR）、肾脏影像学检查，必要时可查肾小管功能。如出现尿液检查或肾脏病相关血液检查的异常或肾脏影像学检查的异常或GFR<60ml/（min·1.73m ²），即需要警惕患者可能患有CKD，应行进一步检查明确诊断。

多数肾脏疾病起病阶段常常隐匿，疾病进展至一定程度即使出现严重的肾功能损害亦很少合并有明显的临床症状。因此，提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的认识，早期发现和治疗高危人群、预测危险因素是临床工作的关键。一旦发现有新发肾脏疾病或肾脏病变进展，及早将患者转至肾脏专科治疗将会对改善肾病预后起到极为重要的作用。

我国慢性肾脏病患者的病因分布与西方国家差异较大，尽管糖尿病和高血压的比例有逐年增高的趋势，但肾小球疾病目前仍占慢性肾衰竭病因的半数左右。成人肾小球疾病分为原发性和继发性，临床上首先需要通过一些化验检查排除继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。如患者尿蛋白量较大（>1g/d），肾功能正常或轻度下降，通常需进行肾脏穿刺活检，通过病理检查明确病理类型。最终需根据患者的病因、具体病理类型、尿蛋白定量、肾功能等指标决定是否需使用免疫抑制剂，如果需要使用，应结合患者肝功能、血糖等指标选择适合的免疫抑制方案。对于新发现的肾小球疾病患者，如有肾活检指征，应尽快转诊至肾脏专科医生处就诊。如果暂时不需要使用免疫抑制治疗，可根据尿蛋白情况及血压酌情使用ACEI/ARB类药物降低尿蛋白。对于单纯肾小球源性镜下血尿的患者，毋需特殊治疗，嘱患者定期复查，避免劳累、感染及肾毒性药物。

糖尿病、高血压等慢性疾病引起的肾脏病比例有逐年增高的趋势，强调早期发现糖尿病肾病、高血压肾损害，早期开始治疗，治疗以控制血压、血糖，ACEI/ARB类药物减少蛋白尿等治疗为主。

对于CKD早期的患者，至少每半年复查一次血清肌酐值，估计肾小球滤过率，以评估慢性肾脏病进展的速度。

延缓肾脏病进展的一般措施包括：健康饮食、适当运动、戒烟限酒、控制体重等良好的生活方式；避免劳累、感染及滥用药物。

此外，控制血压、血糖、血脂、血尿酸等对于延缓肾脏病进展也非常重要。

应根据患者年龄、并存心血管疾病和其他合并症、CKD进展风险、是否存在视网膜病变（伴糖尿病的CKD患者）和对治疗的耐受性，个体化制定血压靶目标值和选择药物。对于有蛋白尿的CKD患者，血压应控制在130/80mmHg以下，无蛋白尿的CKD患者，血压控制在140/90mmHg以下。对于IgA肾病的患者，尿蛋白>1g/d的患者，血压应控制在125/75mmHg以下。但血压并非越低越好，且老年人及特殊人群应个体化目标血压。治疗治疗措施包括低盐饮食、控制体重等生活方式的改善和药物治疗。ACEI/ARB类药物除了可以控制血压之外，还能降低尿蛋白，延缓肾脏病进展，应作为优先选择的降压药物。

血糖的目标值为：空腹血糖<6.1~7mmol/L，餐后2小时血糖<7.8~10mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%。控制血糖的方式包括：饮食控制、体育运动、口服降糖药、皮下注射胰岛素。

血脂的目标值通常为：胆固醇<200mg/dl（5.16mmol/L）、LDL<100mg/dl（2.59mmol/L）、甘油三酯≤200mg/dl（≤2.26mmol/L）。治疗措施包括低脂饮食等生活方式的改善和药物治疗。常用药物包括他汀类和贝特类：他汀类以降低胆固醇为主，同时有稳定粥样硬化斑块的作用，并且有研究显示有降低尿蛋白，延缓肾脏病进展的作用，在慢性肾脏病伴高血脂症的患者中可优先选用；贝特类药物以降低甘油三酯为主。在使用降脂药物期间，需定期肝功能、肾功能及肌酸激酶。

血尿酸的目标值通常为：痛风患者<300μmol/L，无症状高尿酸血症者<360μmol/L。治疗措施包括低嘌呤饮食等生活方式的改善和药物治疗。常用药物包括促进尿酸排泄的苯溴马隆；抑制尿酸生成的非布司他和别嘌醇；碱化尿液的碳酸氢钠。

此外，还应纠正可能导致CKD快速进展的其他一些可逆因素，包括原发病未得到有效控制或加重、血容量不足、心力衰竭或严重心律失常、严重感染、败血症、肾毒性药物、尿路梗阻、严重贫血、电解质紊乱、创伤、过度劳累等。

对于CKD早期的患者，主要应通过控制传统的心血管疾病危险因素及CKD相关的心血管疾病危险因素来预防心脑血管并发症，这些危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、体力活动过少、蛋白尿、氧化应激、微炎症、营养不良、高同型半胱氨酸血症、容量负荷过度、高凝状态、RAS激活等。

原发病为原发性肾小球疾病的患者，如果已进入CKD中晚期，需评价行肾活检及使用免疫抑制剂的风险与收益，如无法行肾活检且无使用免疫抑制剂指征，只需给予对症治疗。原发病为继发性肾小球疾病的患者，即使已进入CKD中晚期，部分疾病仍有治疗的机会，如狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤肾损害等，应按照不同病因进行相应治疗。

糖尿病肾病、高血压肾损害患者的治疗仍以控制血压、血糖，酌情使用ACEI/ARB类药物减少蛋白尿为主。

一般认为对于GFR<60ml/（min·1.73m ²）的患者，GFR年下降率≥4ml/（min·1.73m ²）考虑为CKD进展较迅速。目前认为CKD患者GFR下降率与肾脏病类型、肾功能的基线水平、性别、年龄、蛋白尿水平、血清白蛋白浓度、血压、血糖、血脂的控制、血尿酸水平、感染/炎症、肥胖、吸烟、ACEI/ARB的应用等相关。与早期CKD患者一样，中晚期CKD患者仍应保持适当运动、戒烟限酒、控制体重等良好的生活方式；避免劳累、感染及滥用药物；控制血压、血糖、血脂、血尿酸；如无禁忌，尽量使用ACEI/ARB类药物降低尿蛋白，延缓肾脏病进展。尽量避免或及时纠正血容量不足、心力衰竭或严重心律失常、严重感染、败血症、肾毒性药物、尿路梗阻、严重贫血、电解质紊乱、创伤、过度劳累等导致CKD快速进展的可逆因素。此外，中晚期CKD患者还应给予优质低蛋白饮食，通常蛋白摄入量为0.6~0.8g/（kg·d），从而减慢肾功能恶化的速度，同时可加用复方α-酮酸；如存在钙磷代谢紊乱、电解质紊乱等，还应根据情况进行相应的饮食控制。

与早期CKD患者一样，主要应通过控制传统的心血管疾病危险因素及CKD相关的心血管疾病危险因素来预防心脑血管并发症，对于中晚期CKD患者来说，由于开始出现各种CKD相关的并发症，其心脑血管并发症的危险因素更多，包括高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、体力活动过少、蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症、营养不良、高同型半胱氨酸血症、容量负荷过度、高凝状态、RAS激活、电解质紊乱等。

进入CKD3期以后，逐渐开始出现肾性贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、电解质紊乱等并发症。对于出现贫血的患者，应根据患者血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、叶酸、维生素B ₁₂水平给予铁剂、促红细胞生成素等治疗。出现低钙血症的患者可口服补充钙剂。出现高磷血症的患者，如同时合并低钙血症或血钙正常，应给予碳酸钙或醋酸钙随三餐嚼服以减少磷的吸收；而血钙、血磷均高的患者应服用碳酸镧、司维拉姆等不含钙的磷结合剂。继发性甲状旁腺功能亢进的患者在纠正钙磷代谢紊乱的基础上可酌情使用活性维生素D或西那卡塞。出现高钾血症的患者除需注意低钾饮食之外，可口服排钾利尿剂、降钾树脂等药物，严重的高钾血症还需静脉使用一些药物，如葡萄糖+胰岛素、葡萄糖酸钙、排钾利尿剂、碳酸氢钠等。出现代谢性酸中毒的患者酌情口服或静滴碳酸氢钠纠正酸中毒。

进入CKD晚期的患者，对引起肾衰竭的原发病而言通常已无特异性治疗手段，主要以对症治疗为主。对于全身系统性疾病所致的肾脏疾病，可根据其病因、肾功能情况及其他系统状况酌情治疗。

尽管CKD晚期患者的肾功能已经很差，但为了尽量推迟其进入肾脏替代治疗的时间，仍需要采取各种措施延缓慢性肾脏病进展速度。延缓肾脏病进展的大部分措施与CKD中晚期患者类似，但对于CKD晚期患者来说，ACEI/ARB类药物容易导致肌酐进一步上升或高钾血症，通常在接受肾脏替代治疗前不再继续使用。在饮食方面，如患者可耐受，应进一步降低蛋白的摄入量，必要时可减少至0.4g/（kg·d），并适当补充α-酮酸。

与CKD早期及中晚期患者相比，CKD晚期患者发生心脑血管并发症的风险进一步增加，我们需要更加密切地监测和控制各种心脑血管疾病危险因素。对于已经发生心脑血管并发症的患者，应及时予以积极有效的治疗。对于选择今后接受血液透析的患者，进行动静脉内瘘成形术之前，需评价患者的心功能，并将其心功能调整到相对较好的状态，以免术后出现心力衰竭等情况。

进入CKD晚期的患者，肾性贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、电解质紊乱等并发症的程度常更加严重，常需更加积极的治疗。此外，部分患者可能出现心力衰竭、尿毒症脑病等更为严重的并发症，如保守治疗无效，需行紧急透析治疗。

进入CKD晚期的患者，需及时了解肾脏替代治疗的知识，进行透析方式的选择，并在适当的时机提前做好透析通路的准备，最后，选择适当的时机开始肾脏替代治疗。

对于多数患者来说，血液透析和腹膜透析都是可供选择的肾脏替代治疗方式，二者各有优缺点，患者可在医生的指导下选择适合自己的透析方式，而少数患者因存在某种透析的禁忌证，只能选择特定的透析方式。通常来说，自体动静脉内瘘手术后至少应在1个月后开始使用内瘘进行透析治疗，最好在3~4个月后再行内瘘穿刺；腹膜透析置管后最好2~4周后再开始透析，如情况紧急，也可数天后即开始进行腹膜透析。

现有研究显示我国慢性肾脏病患者门诊治疗依从性普遍偏低，与年龄、受教育程度、经济收入、治疗状况、药物的副作用、对医师的信用度、患者对疾病的认识等多种因素有关。患者依从性与其预后相关，依从性好的患者病情好转或稳定者所占比例明显高于依从性差的患者，恶化或死亡所占比例明显低于依从性差的患者。因此对患者给予合理有效的指导和健康教育可能对延缓慢性肾脏病进展具有重要的现实意义。

尽管有不少药物用于治疗慢性肾脏病，但对于各期CKD患者而言，更重要的是改变生活方式，做好疾病的自我管理。

研究表明慢性肾脏病是一种生活方式疾病。一方面，引起慢性肾脏病的疾病中，与生活方式密切相关的因素起到越来越重要的地位，其中糖尿病和高血压引起的肾脏损害已是很多国家慢性肾脏病发生的主要原因，而糖尿病、高血压的发生和发展是与生活方式密切相关的。另一方面，生活方式相关的很多因素是肾脏病进展的重要原因和共同通路。因此，患者生活方式的调整是慢性肾脏病防治的关键因素。

在慢性肾脏病治疗中并不仅仅是医护人员起主导作用，医护人员的作用也不仅仅是给患者诊断和使用药物治疗，更为重要的是对患者进行正确的宣教，教授肾脏病相关知识，指导患者掌握自我管理的技巧。而患者并不是被动地接受医护人员的治疗，而应该主动地参与到治疗的各项决策中来。慢性肾脏病的防治绝大多数时间是患者自己进行的，因此患者的自我管理是疾病防治成败的关键。

对于慢性肾脏病患者，一旦确诊，医护人员应建议患者接受以下的自我管理教育内容，并鼓励患者积极参与到疾病的诊治和管理中，实现疾病的自我管理：

指导患者遵医嘱按时按量服药，并向其讲解常用药物的治疗作用、不良反应及注意事项，患者服药的自觉性和主动性将明显增强，从而尽量避免漏服、误服、累积服药或擅自停药而影响疗效或加重病情。向患者解释各项检查的目的、注意事项及要求，讲解随访的基本原则和内容等。

饮食控制是CKD患者自我管理最基本、最重要的措施，应根据患者病情指导患者积极调整饮食结构，制定适合自己的食谱。

指导患者根据自己的身体情况制定相应的活动与休息安排表，运动方案应包括有氧运动、抗阻运动和灵活性运动，按照循序渐进的原则，从低强度运动开始，避免疲劳。

向患者说明心理状态对疾病的影响和对治疗的重要性，指导患者管理负性情绪，鼓励其与家人或医护人员进行有效的沟通，寻求和建立社会支持网络，有效利用各种医疗资源。

了解慢性肾脏病的基础知识、防止肾功能恶化的方法、慢性肾脏病患者并发症及其管理原则等。

患者可以通过多种途径了解疾病相关的知识，包括网站、报纸、杂志、健康教育讲座、微信平台、电台及电视台节目等。

慢性肾脏病的防治从药物使用到生活方式的调整，涉及诸多内容。目前患者到大医院的肾脏病专科就诊时，候诊时间较长，与医生的交流时间较短，且专科医生常常更多地把注意力集中于药物干预。全科医生提供的社区卫生服务以社区为基础，以家庭为单位，确定社区的健康问题和需要，制定社区卫生计划，提供家庭为导向的保健，为个体患者提供综合性、连续性医疗保健。在这样的理论指导下，社区卫生服务成为慢性肾脏病预防和管理的重要阵地。社区-家庭-自我管理的模式是发挥社区管理的特点，强化家庭对慢性肾脏病管理的影响优势，同时突出个人的自我管理效能。因此，社区医护人员对CKD患者进行定期随访管理和健康宣教，对于CKD患者掌握健康知识与信息、建立积极和正确的健康信念与态度、维持健康的生活方式和较好的依从性并积极参与治疗决策起到至关重要的作用。