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第五节 肾组织检查异常
一、肾脏病理检查概述
肾脏疾病病理学，特别是有关内科肾脏疾病病理学的发展，经历了一个较长的历程。医学发展的历史证明，仅从临床症状和检验指征进行疾病的诊断和治疗，毕竟存在一定的缺陷和局限性。将病变的器官或组织通过病理形态学方法进行体现，对肾脏疾病的诊断和治疗奠定坚实的基础，因此，肾活检的病理诊断在肾脏病学的发展历程中，起到了不可估量的作用。肾活检病理学的诞生、发展和完善，经过了五十多年的历史，它的发展与穿刺针等器械的改进、医学影像学的进步、病理学的仪器和试剂以及技术的发展是分不开的。
肾活检病理检查在肾脏病学中的意义在于：①明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床表现和检验指标作出疾病的最终诊断。②根据病理变化、病理类型和病变的严重程度，制定治疗方案。③根据病理变化、病理类型和病变的严重程度，判断患者的预后。④通过重复肾活检病理检查，探索肾脏疾病的发展规律，判断治疗方案是否正确，为治疗的实施或修改提供依据。⑤通过肾活检病理检查，进行肾脏疾病的病因发病机制研究，发现新的肾脏疾病，丰富肾脏病学的资料。
肾活检病理学的发展，与各种病理学技术的发展密不可分。肾活检所获得的组织很少，而且需要进行光学显微镜（光镜）、免疫病理学检查和电子显微镜下的超微结构（电镜）等多种检查。
近年来，医学影像学、肾活检的器械发展和改进很快，保证了B超引导下的经皮肾穿刺的损伤小而且准确性高。由于肾小球、肾小管、肾间质和肾血管在解剖和功能方面关系密切、互相影响，所以要求在同一标本中，都应包含上述组织成分，以保证光学显微镜（光镜）、免疫病理学、电子显微镜（电镜）检查的需要。
二、肾脏病理光学显微镜检查
肾穿后，光镜标本应立即置入4%中性甲醛（又称福尔马林，Formalin）固定液，室温或4℃保存。甲醛具有穿透力强、固定均匀、可以保存组织内的脂类物质、使组织很少收缩和增加柔韧性的优点，便于切片。
包埋后进行切片。为防止细胞重叠和特殊染色的需要，并充分显示所获得标本的病理变化，肾活检病理检查的切片一定保证2~3μm的薄切片，而不同于一般病理检查的7μm的切片。
制作成切片后进行染色。染色的目的是便于在光镜下观察标本的组织结构的变化、固有细胞的多少和分布、炎症细胞浸润、细胞外基质的多寡、基底膜的变化等，为此，肾活检病理切片要求数种必需的染色。
HE（Hematoxin Eosin）或苏木素伊红染色：
细胞核显紫色，细胞质显红色，可观察细胞的种类和数量。
PAS（Periodic Acid Schiff）或过碘酸雪夫反应：
该法对糖原和糖蛋白染成红色，所以可显示肾小球和肾小管的基底膜以及增生的系膜基质等细胞外基质，并可根据基底膜的轮廓判断固有细胞的种类：基底膜外侧的细胞为足细胞，基底膜包绕的毛细血管腔内者为内皮细胞，毛细血管之间者为系膜细胞。
PASM（Periodic Acid-Silver Methenamine）或六胺银染色：
该法在过碘酸氧化的基础上，加染银，使基底膜和系膜基质以及Ⅳ型胶原显黑色，较PAS法显示更精细。
Masson’s Trichrom Stain或马松三色染色：
基底膜和Ⅲ型胶原显蓝色或绿色，免疫复合物或血浆、纤维蛋白显红色。
上述各种染色均应作苏木素复染，以显示细胞核。将PASM与Masson两种染色用于同一切片，可使免疫复合物的沉积定位显示更精确。
理想的光镜切片要薄，染色方法齐备，所含肾小球要超过10个，否则不易判断肾小球疾病的严重程度，特别是局灶性肾小球病。
三、肾脏病理的免疫荧光检查
肾脏疾病中，变态反应在其病因发病机制中占很大比重，所以在肾活检标本中显示抗原或抗体是很重要的。
冰冻切片直接或间接免疫荧光法检查：制作冰冻切片的标本应尽快以盐水纱布包裹，以免干凅，并尽快冷冻保存（0℃以下），冰冻切片机切片后，采用标准化的荧光素标记的抗体与肾内的抗原或免疫球蛋白、补体进行结合，进而说明标本中有无相应抗原或免疫复合物存在，根据标记抗体应用的次序，有直接法和间接法之分。
根据显现的荧光强度来判断免疫复合物的多少，常用半定量法：阴性；高倍镜下似乎可见为±；低倍镜下似乎可见，高倍镜下明显可见为+；低倍镜下明显可见，高倍镜下清晰可见为++；低倍镜下清晰可见，高倍镜下耀眼为+++；低倍镜下耀眼，高倍镜下刺眼为++++。
根据导致肾脏疾病的常见免疫复合物种类，常规进行IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白，旁路激活的补体C3和经典途径激活的补体C1q、C4以及纤维蛋白（FRA）等检测。有时，根据需要还要进行抗原的检测，如乙型肝炎病毒抗原（HbsAg、HBcAg）的检测，κ和λ轻链蛋白等检测。观察时，还应注意荧光显现的图像和部位。
四、肾脏病理的电子显微镜检查
电镜检查可观察到细胞的微细结构和各种特殊物质以及病原体。电镜标本应即刻固定于3%戊二醛或多聚甲醛，4℃条件下保存，根据电子密度的差异，进行观察分析。
根据不同需要，可进行透射电镜、扫描电镜以及免疫电镜观察。其中透射电镜是肾活检病理检查的常规方法。常用戊二醛和锇酸固定，树脂包埋，超薄切片，枸橼酸铅和醋酸铀染色。根据电子密度的差异，进行观察分析。
免疫复合物在电镜下表现为电子致密物，由于免疫复合物的分子量、携带电荷、立体结构等因素不同，由大分子量到小分子量依次沉积于系膜区、内皮下、基底膜内、上皮下。有的肾疾病必须通过电镜检查方可确诊，如Alport综合征、薄基底膜肾病、甲髌综合征、纤维样肾小球病、免疫触须样肾小球病等；有的肾疾病则应通过电镜检查证实，如Ⅰ期膜性肾病、微小病变肾小球病、Ⅲ型胶原肾病等；有的肾疾病可通过电镜检查得以核实，如IgA肾病的系膜区的高密度电子致密物、狼疮性肾炎的多部位的电子致密物沉积、链球菌感染后毛细血管内增生性肾小球肾炎的上皮下驼峰状电子致密物等。
（董 葆）