4　肌萎缩侧索硬化　amyotrophic lateral sclerosis

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一种病因未明、主要累及大脑皮质、脑干和脊髓运动神经元的神经系统变性疾病。ALS的主要临床特点是进行性发展的骨骼肌无力、萎缩、肌束颤动、延髓麻痹和锥体束征。好发年龄一般多为中老年，生存期通常3~5年。

运动神经元病，Lou Gehrig病。

散发ALS的发病机制尚不清楚。ALS的发病可能是基因与环境共同作用的结果。目前有关ALS致病基因大约20余种，其中较为常见的ALS发病相关基因包括 SOD1、 TDP- 43、 FUS和 C90RF72四种，在欧美，这四种基因可解释 60%~80%的家族性ALS。在我国，家族性ALS中SOD1突变占27.9%、FUS 7.1%，TARDBP 3.0%、C9orf72 2.2%，散发性ALS中SOD1突变占1.3%、FUS1.9%，TARDBP 0.5%、C9orf72 0.4%。其他可能的发病机制包括RNA加工异常、谷氨酸兴奋性毒性、细胞骨架排列紊乱、线粒体功能障碍、病毒感染、生长因子异常、炎症反应等。

欧洲及美国发病率约为3/10万~5/10万人。发病率/患病率随着年龄增加而增高。约10%ALS患者为家族性，余90%为散发性。欧美的平均发病年龄为58~63岁，我国ALS的平均发病年龄为52.4岁，男女比例为1.6∶1。

ALS通常隐袭起病，逐渐发展，临床主要表现为面肌和延髓支配肌、四肢和躯干肌肉进行性无力和萎缩，常伴有肌束颤动，查体可见腱反射活跃或亢进，病理征阳性。眼肌和括约肌功能一般并不受累。无感觉障碍。部分患者可以表现有不同程度的认知功能障碍，严重者可伴有额颞叶痴呆。发病后平均2~4年因呼吸衰竭死亡，但5%~10%的患者可以存活10年以上。

ALS诊断基本条件包括：①隐袭起病，进行性发展；②临床查体和（或）肌电图检查证实存在上下运动神经元同时受累的证据；③排除其他疾病。肌电图检查对于ALS的诊断至关重要。神经传导测定有助于与多种周围神经病鉴别，针电极肌电图检查有助于发现临床受累的区域，其价值等同于查体所见的肌肉萎缩无力，可协助早期诊断。影像学检查有助于排除其他疾病。

根据患者所出现症状、体征的解剖部位，可分为脑干、颈、胸和腰骶4个区域；根据临床和肌电图检查所证实的上、下运动神经元受累区域多少，可分为不同的ALS诊断级别（EI Escorial 标准修订版）。①临床确诊ALS：通过临床或电生理检查，证实在4个区域中至少有3个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。②临床拟诊ALS：通过临床或电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据。③临床可能ALS：通过临床或电生理检查，证实仅有1个区域存在上、下运动神经元同时受累的证据，或者在2个或以上区域仅有上运动神经元受累的证据。已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。

在ALS的诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病进行鉴别，常见的有颈椎病、腰椎病、多灶性运动神经病、平山病、成人脊髓性肌萎缩、肯尼迪病、遗传性痉挛性截瘫、家族性运动神经元病等。

自1990年以来，已发现 SOD1、 ANG、 VAPB、 VCP、 SQSTM1、 TARDBP、 DCTN1、 DAO、 SETX、 FUS、 C9ORF72、 ATXN2、 OPTN、 SCFD1、 NEK1、 C21ORF2 等 20 多个基因突变。对于疑诊家族性ALS者，应充分详细询问先证者及其兄弟姐妹的病史，以及患者父母、祖父母的详细病史和其兄弟姐妹的病史，有无类似的肌无力萎缩的情况，并了解有无精神和智能异常的患者。对于发病年龄早、病程较长进展缓慢的患者以及有明确家族史的患者，可以根据情况进行基因检测。对于临床典型的散发性ALS，不推荐常规进行DNA基因突变的检测。

尽管ALS仍是一种无法治愈的疾病，但有许多方法可以改善患者的生活质量，早期诊断，早期治疗，尽可能地延长生存期。治疗上除了延缓病情发展和对症治疗的药物外，还包括营养管理、呼吸支持和综合治疗等。

化学名为2-氨基-6（三氟甲氧基） -苯并噻唑，该药可以在一定程度上延缓病情发展的药物，用法为50mg，每日2次，口服。常见不良反应为疲乏和恶心，个别患者可出现肝转氨酶升高，需注意监测。当患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续服用。

目前尚无其他证实能够延缓病情发展的药物。临床上常使用多种B族维生素等。另外，根据患者情况，可以选用不同的对症治疗药物以改善抑郁焦虑、失眠、流涎、肢体痉挛、疼痛等。

（1）能够正常进食时应采用均衡饮食；吞咽困难时宜采用高蛋白、高热量饮食以保证营养摄入。进食软食、半流食，少食多餐。

（2）当患者吞咽明显困难、体重下降、脱水或存在呛咳误吸风险时，应尽快行经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）。对于拒绝或无法行PEG者，可采用鼻胃管进食。

当ALS患者出现呼吸肌无力时，需要尽早考虑治疗的方法，与患者和家属就无创通气、有创通气以及后期的处理达成共识。在使用有创呼吸机辅助呼吸前，建议定期检查肺功能。

ALS患者治疗过程中，应注重多科协作，这涉及神经科、内科、心理科、康复科、营养科等，护理人员在其中也发挥着重要作用。

运动神经元病的预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢，预后良好；部分进行性肌萎缩，连枷臂、连枷腿患者的病程可以维持较长时间稳定，但不会改善；肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹以及部分进行性肌萎缩患者的预后差，并且持续性进展，多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。

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