解析：根据本病例临床过程特点，最可能的诊断为右肺中央型肺癌伴右肺上叶阻塞性肺炎。病史有如下几点支持：老年，男性，反复咳嗽、咳痰10个月，痰血1周。有长期重度吸烟史。查体有如下几点支持：体型偏瘦，右锁骨上淋巴结肿大，右上肺可闻及少量湿啰音，有杵状指。诊断需从两个层次考虑：

本病例有咳嗽、咳痰、痰中带血等症状，胸部CT发现右肺上叶肺门旁占位伴右肺上叶炎症，均支持右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶阻塞性肺炎的可能。但病理学资料是肺癌确诊最重要的依据，本病例占位性病灶靠近肺门，系中央型肺癌可能性大，为明确诊断，首选检查是支气管镜检查，以明确是否为腔内生长的病灶，并可获取标本送病理学检查。

一旦确诊肺癌，必须明确其临床分期，方可为后续治疗方案的选择提供依据。为此，可考虑全身PET-CT检查，或分别行胸部增强CT、骨骼ECT、头颅MRI、肝、胆、脾、胰、肾上腺、淋巴结B超等检查，以明确有无肺外胸内或胸外转移，为临床分期提供依据。

解析：本病例因咳嗽、咳痰、痰血就诊，这三者是呼吸系统疾病最常见的症状，肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌等疾病均可引起上述临床表现，故本病例确诊之前必须与下列疾病进行鉴别诊断。

易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，多有发热、盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，病灶发展快，呼吸道症状比较明显，抗结核药物治疗无效。

多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。

多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，X线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。

若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。

起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为刺激性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤维支气管镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。

颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。

许多良性肿瘤在影像学上与恶性肿瘤相似。其中尤以支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别。

解析：肺癌的治疗方案主要根据肿瘤的组织学类型及临床分期决定。因此，在肺癌治疗前需对患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向做出准确评估，根据评估情况选择恰当的多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。

患者的机体状况评分大多采用美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况（performance status，PS）评分标准。对PS≤2分，重要脏器功能可耐受化疗的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者方可考虑化疗，对于小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的化疗，PS评分可放宽到3分。

获取肿瘤细胞学、病理学类型的方法包括痰脱落细胞检查、经支气管镜活检或刷检、经皮或经支气管镜针吸细胞学检查、肺穿刺活检、纵隔镜检查、胸腔镜检查、其他细胞或病理检查（如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检等）。肺癌按组织病理学类型现分为两大类：

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）包括鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌及腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌）等。

小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。

对确诊肺癌的患者治疗前还需进行准确的TNM分期。NSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。对于接受非手术治疗的SCLC患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期标准。

应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。

1.手术治疗原则　解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。

2.手术适应证

（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期（T _1~2N ₂M ₀；T ₃N _1~2M ₀；T ₄N _0~1M ₀可完全性切除）NSCLC和Ⅰ期SCLC（T _1~2N ₀M ₀）。

（2）部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。

（3）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。

3.手术禁忌证

（1）全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。

（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。

4.该患者为诊断明确的Ⅳ期NSCLC患者，已有肝转移，失去了手术治疗的时机，应选择以化疗为主的综合治疗。

肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握治疗的适应证，在有肿瘤化疗资质的内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。

（1）PS＞2分的患者不宜进行化疗。

（2）白细胞＜3.0×10 ⁹/L，中性粒细胞＜1.5×10 ⁹/L，血小板＜6×10 ⁹/L，红细胞＜2×10 ¹²/L，血红蛋白＜8.0g/dl的患者原则上不宜化疗。

（3）患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。

（4）在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（4.0版）≥3级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。

美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况（performance status，PS）评分≤2分，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗，PS评分可放宽到3分。鼓励患者参加临床试验。

（1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗（目前可选用的治疗药物见表1-3-1和表1-3-2）。对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌）。对于 EGFR基因敏感突变的腺癌患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）进行维持治疗。

（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。 EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于 EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。

（3）三线药物治疗：可选择EGFR-TKI或参加临床试验。

（4）本例患者为Ⅳ期鳞癌，一线治疗可选择GP方案（吉西他滨1000mg/m ²，d1，d8；顺铂75mg/m ²，d1；21天为1个周期）。若一线治疗达到疾病控制，同药维持治疗可选择吉西他滨。若一线治疗失败，二线治疗可选择多西紫杉醇（75mg/m ²，d1，21天为1个周期）。三线药物治疗可以选择参加抗血管新生药物的临床试验。

（1）根治性放射治疗适用于PS＞2分的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

（2）姑息性放射治疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放射治疗，广泛期SCLC的胸部放射治疗。

（3）接受放化疗的患者，潜在毒副作用会增大，治疗前应当告知患者。放射治疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗，尽可能避免因毒副作用处理不当导致的治疗非计划性中断。

（4）采用三维适形放射治疗、调强放射治疗技术或图像引导放射治疗等先进的放射治疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗（stereotacticbody radiation therapy，SBRT）。

放射治疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。Ⅰ期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量≥100Gy。制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放射治疗耐受剂量。

对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN ₂期），除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放射治疗，建议采用先化疗后序贯放射治疗的顺序。对于切缘阳性的pN ₂期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放射治疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放射治疗结合同步化疗。

对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到减轻症状的姑息治疗目的。

放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放射治疗。

对于广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放射治疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。

局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑磁检查以排除脑转移，建议全脑放射治疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。

所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。对存在的问题采取对应的处理，达到缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量的目的。

由支气管上皮化生而来，占原发性肺癌1/2。特点如下：

（1）多与吸烟有关。

（2）中央型多见。

（3）多向管腔内生长。

（4）生长缓慢，转移晚。

（5）放化疗不敏感。

来源于支气管腺体，占原发性肺癌1/4。特点如下：

（1）周围型多见。

（2）多向管外生长。

（3）血行转移较鳞癌早，易出现肝、脑、骨、胸膜转移。

（1）呈中央型或周围型。

（2）转移较小细胞肺癌晚。

（3）手术机会多。

占原发性肺癌1/5。特点如下：

（1）好发年龄轻。

（2）恶性度高。

（3）生长迅速。

（4）远处转移早。

（5）放化疗敏感。

（6）有内分泌和化学受体功能，分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质。

1.肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：

（1）刺激性干咳。

（2）痰中带血或血痰。

（3）胸痛。

（4）发热。

（5）气促。

当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2.早期诊断　肺癌根据风险状态分为3组：

（1）高危组：年龄55~74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史＜15年（1类）；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的危险因素（2B类）。

（2）中危组：年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。

（3）低危组：年龄＜50岁，吸烟史＜20包年。

在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT（lowdose computed tomography，LDCT）发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4~10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。

3.治疗原则　根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放射治疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量的目的。解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。对Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期NSCLC和Ⅰ期SCLC及部分Ⅳ期NSCLC（仅有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者）可手术治疗。对不适合手术治疗的患者根据病理特点采取化疗、放射治疗和分子靶向治疗等手段。

腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6。神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏液卡红染色、AB-PAS特殊染色，可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。

对于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时常规进行表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变和间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因等检测，检测前应有送检标本的质控（包括亚型确认及样本量确认）。检测标本类型包括活检组织、细胞学标本和细胞蜡块，检测方法推荐使用获国家食品药品监督管理总局批准的检测方法或试剂。

对于NSCLC采用国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）2009年第七版TNM分期标准（IASLC 2009）。

对于接受非手术治疗的SCLC患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的局限期SCLC患者亦采用IASLC 2009年第七版TNM分期标准（表1-3-3）。