解析：本病例为青年男性，急性起病，发病前有受凉诱因，症状主要表现为发热、咳嗽、咳黄痰，是一个典型的呼吸道感染表现。体格检查：咽部充血，双下肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。结合症状体征，首先考虑肺炎诊断。

在明确诊断的过程中，我们首先需要把肺炎和上、下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染和肺炎的发病原因有很多类似之处，临床表现也常为发热、咳嗽、咳痰等症。两者最本质的区别就在于有无肺实质的浸润。所谓肺炎就是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。因此胸部的影像学检查是必需的，它可以证实有无肺实质的浸润，从而明确肺炎的诊断。鉴于胸部X片和CT片的分辨率差别，有时候对一些早期的肺炎或者病灶较小的肺炎胸部CT检查显得尤为重要。同时胸部影像学的结果也为肺炎的解剖学分类提供了依据。

解析：本病例因呼吸道感染症状就诊，胸部影像学证实有肺部炎症，故而其鉴别诊断主要围绕呼吸道感染症状和肺部影像学病变展开。

临床症状通常也表现为咳嗽、咳痰、发热。但其本质的区别是两者都没有累及肺实质，影像学检查可以明确。

一般表现为午后低热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻，女性可能有月经不调或闭经等。胸部影像学见病灶多在肺上叶，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌，对一般的抗菌治疗无效。

一般没有急性感染中毒症状，痰血，咳嗽比较多见。除非合并感染，一般白细胞计数不高。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，症状可有改善，但影像学表现炎症不消散或者反复或者肿块阴影趋于明显或者肺门淋巴结显现，都应该注意排除肿瘤的可能，必要时进一步查CT、MRI、纤维支气管镜和病理学检查。

很多都是在肺炎基础上进展而形成的，表现为大量脓臭痰，胸部影像学可见脓腔及气液平。

由非感染性因素造成的肺部浸润病变，比如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。

解析：肺炎诊断明确后，对肺炎进行正确的分类，有助于肺炎的后续治疗。

可分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎和间质性肺炎。

可分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎和理化因素所致肺炎。

可分为社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）和医院获得性肺炎。

解剖分类对于肺炎的治疗指导意义不大，与病情及预后的相关性也不高，因而临床意义不大。由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用比较困难。因而在对肺炎的经验性治疗中按肺炎的获得环境分类，有利于指导经验治疗。

社区获得性肺炎是指在医院外发生的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其诊断依据：

1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2）发热。

3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音。

4）WBC＞10×10 ⁹/L或＜4×10 ⁹/L，伴或不伴细胞核左移。

5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。

医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。医院获得性肺炎还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物，并除外其他肺疾病。

无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。

其次对肺炎应当进行严重程度的评估。严重度的评估对于患者的治疗和预后都有重要的指导意义。肺炎的严重度取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎的诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：

（1）意识障碍。

（2）呼吸频率≥30次/分钟。

（3）PaO ₂＜60mmHg，PaO ₂/FiO ₂＜300，需行机械通气治疗。

（4）动脉收缩压＜90mmHg。

（5）并发脓毒性休克。

（6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。

（7）少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。

由上述诊断标准，可知对患者进行血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像学检查是评估严重度所必需的。

确定病原体，对肺炎进行病原学诊断，才能明确致病病原体，进而选用相应的有效抗生素，对因治疗才有可能尽早进行。

采集呼吸道标本行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，其检验结果才能起到指导治疗的作用。标本的采集包括痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、支气管肺泡灌洗液、经防污染样本毛刷采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活检标本、尿液和咽拭子。

抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。因为肺炎的病原学诊断需要时间，同时与取材的方法方式及检验的质量有关，存在一定的滞后性和不确定性。因此尽早开始经验性治疗对临床而言显得更为必要和可行。

大量的临床数据和研究，证实对不同的肺炎人群进行临床分组，其常见的致病病原体存在差别，进而为经验性治疗提供了依据（表1-2-1）。肺炎患者可以分为可以门诊治疗的、需要住院治疗的及需要ICU治疗的三组，同时需要注意患者有无危险因素和基础疾病。危险因素包括老年、有肺部基础疾病、心功能不全、肝肾功能不全、糖尿病、肿瘤、吸烟、酗酒、近期使用抗生素、存在免疫抑制或低下情况、入住护理院或医疗场所的。

本例患者通过实验室检查，可以确诊为双侧肺炎（社区获得性，非重症）。血常规示白细胞增高，中性比高，尽管痰培养没有结果，还是应该考虑细菌感染的可能。严重度评估不符合重症肺炎，分组为需住院治疗无危险因素的。选择二代头孢菌素联合大环内酯类。

肺炎是肺实质的炎症，感染造成了分泌物的增多，临床表现咳嗽、咳痰增多。加速痰液的排出，保证气道的通畅，也有助于感染的控制和炎症的吸收。所以本例患者嘱其多拍背咳嗽排痰，同时加用化痰药物。

为了更好地排痰，也可以进行雾化吸入，甚至可以进行纤维支气管镜检查，吸痰，肺泡冲洗。本例患者经知情同意后，进行支气管镜的检查。术中见双肺支气管各管口黏膜充血，水肿，见大量痰液，予以吸出冲洗。

初始治疗后48~72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。

本例患者用药后第2天体温开始出现下降趋势，至第5天体温正常，观察连续3天未有发热，咳嗽、咳痰症状缓解，复查血常规正常，遂停静脉输液，改为单用头孢呋辛片，0.25g，每日3次，口服，抗感染。

经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：

1.体温正常超过24小时。

2.平静时心率≤100次/分钟。

3.平静时呼吸≤24次/分钟。

4.收缩压≥90mmHg。

5.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。

6.可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。

本例患者改服口服药后即出院口服抗生素序贯治疗。1周后复查胸部CT，双肺炎症基本吸收。

肺炎的诊断标准如下：

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

（2）发热。

（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音。

（4）WBC＞10×10 ⁹/L或＜4×10 ⁹/L，伴或不伴细胞核左移。

（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上（1）~（4）项中任何1项加第（5）项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

从诊断标准可以看出，肺炎的诊断必须有赖于影像学结果，影像学结果证实肺实质炎症是肺炎诊断的先决条件。

同样的肺炎的鉴别诊断也是围绕着有无肺实质炎症（上呼吸道感染、急性支气管炎等）、肺部病灶是否为感染所致（肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等）及肺部病灶是否表现为浸润（肺脓肿、肺部肿瘤、肺结核等）。

肺炎的分类是为了后续更好地治疗。因而解剖学分类显得临床意义不大。病因学的分类直接针对致病病原体，结合药敏结果，可以起到直接的对因治疗。但是因为病原体的鉴别鉴定需要时间，有一部分的病原体现阶段还没有很好的检测方法，从而限制了其临床价值。但是通过一些特征性的症状和常规实验室检查结果，可以较早的进行病原体诊断。

按患病环境分类把肺炎分成社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，在临床上比较简单，可操作性强，实用性高。结合分组和本地区的流行病学，可以大致获得致病病原体谱，从而针对性地选择抗生素。对于门诊治疗及病房早期治疗的意义和重要性不言而喻。

肺炎病情的评估，有助于我们采取正确的处置措施。重症肺炎患者除了病原体对肺部本身所造成的损害外，还有炎症对全身各系统的损害。换而言之，感染所造成的炎症超出了肺部范围。对于重症肺炎患者除了进行抗感染治疗外，加强支持，对抗炎症反应在各个器官的损害尤为必须和重要。及早进入ICU加强监护和治疗有时是治疗成功的关键。

而对于非重症的患者，如何把握住院治疗的尺度，也是临床上一个不容忽视的问题。过紧的标准，使一部分较重的患者得不到及时和足量的治疗而病情加重。相反，过宽的标准，又会浪费有限的医疗资源甚至过度治疗。

住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：

（1）年龄≥65岁。

（2）存在以下基础疾病或相关因素之一

1）慢性阻塞性肺疾病。

2）糖尿病。

3）慢性心、肾功能不全。

4）恶性实体肿瘤或血液病。

5）获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。

6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素。

7）近1年内曾因CAP住院。

8）精神状态异常。

9）脾切除术后。

10）器官移植术后。

11）慢性酗酒或营养不良。

12）长期应用免疫抑制剂。

（3）存在以下异常体征之一

1）呼吸频率≥30次/分钟。

2）脉搏≥120次/分钟。

3）动脉收缩压＜ 90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

4）体温≥40℃或＜35℃。

5）意识障碍。

6）存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

（4）存在以下实验室和影像学异常之一

1）WBC＞20×10 ⁹/L或＜4×10 ⁹/L，或中性粒细胞计数＜1×10 ⁹/L。

2）呼吸空气时PaO ₂＜ 60mmHg，PaO ₂/FiO ₂＜300，或PaCO ₂＞50mmHg。

3）血肌酐（SCr）＞106µmol/L或血尿素（BUN）＞7.1mmol/L。

4）血红蛋白＜90g/L或血细胞比容（HCT）＜30%。

5）血浆白蛋白＜25g/L。

6）有败血症或弥散性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少。

7）X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

肺炎治疗的重点就是抗感染治疗，如何选择抗生素就是重中之重。抗生素的选择应当针对致病病原体，然而正是由于致病病原体的确定存在困难和滞后，因而在临床上进行经验性的治疗就显得尤为必要和可行。需要指出的是，各类指南所推荐的用药，都或多或少存在着地区和时间上的局限性。在具体选择时，还是应该考虑当地的流行病学、细菌谱及耐药情况。

确定致病病原体，才有可能进行最有针对性的抗感染治疗。特别是当初始经验性治疗失败时，或者治疗出现反复，或者病原体存在耐药性时。病原学的诊断应该在诊断之初就进行，应该先于抗感染治疗，以防抗生素对病原学诊断的干扰。为了提高病原学诊断的阳性率和准确率，可以增加检查次数，采取不同采样途径。

因为存在定植菌、标本污染、培养方法方式等方面的原因，病原学诊断中应当注意检测结果诊断意义的判断：

1）血或胸液培养到病原菌。

2）经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥10 ⁵CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥10 ⁴CFU/ml（+~++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥10 ³CFU/ml（+）。

3）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。

4）血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1∶64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1∶32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1∶128。

5）嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性。

6）血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）。

7）肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。

1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）。

2）合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）。

3）3天内多次培养到相同细菌。

4）血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1∶512或IgM抗体滴度≥1∶16（微量免疫荧光法）。

5）血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1∶320或间接荧光试验IgG抗体≥1∶1024。

1）痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）。

2）痰培养为多种病原菌少量（＜+++）生长。

3）不符合（1）、（2）中的任何1项。

病原学诊断方法的选择：

1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。

2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。

3）侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

肺炎的治疗需要不断地进行疗效评估，以便排除误诊漏诊，改变抗感染方案更好地针对病原体。

初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：

（1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。

（2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。

（3）出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。

（4）诊断有误时，应重新核实诊断，明确是否为非感染性疾病。