第一章　呼吸系统疾病

解析：本病例最有可能的诊断为支气管哮喘，病史特点支持如下：

（1）患者反复发作咳嗽及胸闷，多与接触变应原，冷空气，物理、化学性刺激，病毒性上呼吸道感染和运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状经治疗可缓解或自行缓解。

（4）无其他引起喘息、气急、胸闷和咳嗽的疾病征象。

需要进一步了解的其他伴随症状有咳嗽的时间与节律、痰量的多少、性状和颜色等，有无伴随胸痛、咯血、气喘和发热等，需要进一步做的检查包括五分类血常规、胸片、肺功能，同时根据FEV ₁占预计值的情况确定行支气管激发试验或支气管舒张试验。

解析：本病例以咳嗽为首发症状就诊，咳嗽、咳痰的主要病因是呼吸道和胸膜疾病，具体如下：

（1）呼吸道疾病：呼吸道各个部位，如咽、喉、气管、支气管和肺受病原微生物感染，如咽炎、气管及支气管炎和肺炎等。刺激性气体、烟雾、粉尘、异物、出血与肿瘤等的刺激均可引起咳嗽。

（2）胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤和气胸等。

（3）心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰竭引起肺动脉高压、肺淤血、肺水肿和肺动脉栓塞等。

（4）中枢神经病变引起咳嗽。

（5）其他包括胃食管反流病及心因性咳嗽等。

疾病列举：

1）嗜酸性粒细胞性支气管炎：一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。其特点为肺功能正常、组胺激发试验阴性、胸片正常且诱导痰嗜酸性粒细胞（Eos）＞2.5%。由于该疾病无气道高反应性，因此体征不会出现肺部哮鸣音，同时可以通过肺功能检查帮助鉴别诊断。

2）支气管扩张症：该病以反复咳嗽、咳痰，间断咯血为主要特征，影像学检查可发现囊样或柱状改变，但其咳嗽无明显的季节性及反复性，可行影像学检查后进一步排除。

3）支气管内膜疾病：支气管内膜异物或结核等，起病隐匿，有呛咳史，可伴有低热、盗汗及消瘦，查体可闻及局限性哮鸣音，可伴有肺不张，该病咳嗽亦无明显时间性，不能自行缓解，必要时可通过纤维支气管镜检查进一步排除。

解析：支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。发病机制包括气道炎症、气道重塑及气道高反应性。哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛，炎性细胞浸润，上层基底膜增厚及气道黏膜水肿，上皮脱落混合细胞碎屑，黏液分泌增加、黏膜纤毛功能障碍，进而引起支气管黏膜肥厚与支气管内黏液栓塞。导致哮喘这种疾病发生的危险因素称为“病因”；导致哮喘发作的危险因素称为“诱因”。有些危险因素既是病因，又是诱因，再加上哮喘的发病很复杂，将具体某个危险因素界定为病因或者诱因有困难。危险因素包括宿主因素（如遗传、肥胖、性别）和环境因素，如过敏原、吸烟、空气污染、职业性致敏物、感染、饮食、药物、内分泌、精神紧张、运动等。患者作为成年女性，饮食喜辣，处于季节变化时期，并在近期接触猫科动物都可能为哮喘危险因素。夜间好发的原因未能完全阐明，可能的原因有激素水平的昼夜节律变化、神经张力的昼夜节律变化。已有研究报告气道炎症在夜间加剧，可能是因为抗炎机制的昼夜节律变化。

解析：（1）根据临床表现哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和/或不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

（2）患者病情严重程度评估一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级。

（3）根据GINA中控制和部分控制的概念进行哮喘控制水平分级，包括白天症状、活动受限、夜间症状/憋醒、需要使用缓解药物的次数、肺功能及是否存在急性发作。

（4）若患者存在急性发作如喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，根据临床特点可将急性发作严重程度分为4级。

根据患者目前情况评价为轻度持续支气管哮喘轻度发作。

哮喘治疗应采取综合治疗手段，包括避免接触过敏原及其他哮喘触发因素、规范化的药物治疗、特异性免疫治疗及患者教育。

治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效β ₂-受体激动剂（长效β ₂-受体激动剂须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。

是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β ₂-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β ₂-受体激动剂等。

药物列举：

激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。吸入激素的局部抗炎作用强，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。可以予以患者布地奈德或氟替卡松小剂量吸入治疗。

可通过舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘症状。

常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物。

不推荐长期单独使用长效β ₂-受体激动剂。这类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12小时以上。沙美特罗：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30分钟起效，平喘作用维持12小时以上。推荐剂量50µg，每天2次吸入。福莫特罗：经吸入装置给药，给药后3~5分钟起效，平喘作用维持8~12小时以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5~9µg，每天2次吸入。吸入长效β ₂-受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。

近年来推荐联合吸入激素和长效β ₂-受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。因此该患者推荐应用吸入沙美特罗/福莫特罗+氟替卡松/布地奈德一天两次联合治疗。

本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。轻症哮喘患者可单独使用该类药物，但其作用不如吸入激素，中重度哮喘患者可将此类药物作为联合治疗中的一种药物。本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量，并可提高吸入激素治疗的临床疗效，联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入长效β ₂-受体激动剂与吸入激素的疗效稍差。如果患者合并鼻炎症状，可加用孟鲁司特钠：10mg，每天1次。

本品具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

通过皮下或舌下含服给予常见吸入变应原提取液（如尘螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。有证据显示，该治疗方法可减少常用哮喘药物（包括激素类药物）的剂量，改善哮喘症状，降低气道高反应性，降低过敏性鼻炎患者未来发生哮喘的危险性，减少未来新的过敏原种类，亦节约医疗经费。

1.建立合理的预期　令患者明白：虽然哮喘无法根治，但是经过长期恰当的治疗，绝大多数人可以获得有效控制。

2.教会患者识别诱因。

3.教会患者认识哮喘的先兆和症状，自我监测和自救的方法。

4.确保患者正确掌握吸入制剂的用法。

5.帮助患者理解缓解发作药和控制发作药的区别。

6.由于控制发作的药物无法迅速解除患者的症状，故患者对控制药的依从性很差，患者教育可显著提高控制药的依从性，不盲信虚假宣传。

7.良好的患者教育有助于减少住院率和死亡率。

符合以下1）~3）+5），或4）+5）者可以诊断哮喘：

1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽。多与接触变应原、冷空气、运动、各种理化刺激及病毒性上呼吸道感染等有关。

2）发作时，双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3）上述症状和体征可自行缓解或治疗后缓解。

4）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下任一项：①支气管舒张试验阳性；②支气管激发试验阳性；③PEF昼夜变异率≥20%。

5）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽：由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

心源性哮喘常见于左心心力衰竭、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大、肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β ₂-受体激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

实际上为慢性支气管合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。

中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识，及时做肺流量-容积曲线，气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。

见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。

治疗哮喘的药物可分为“控制发作药”（controller）和“缓解发作药”（reliever）。控制发作药具有抗炎作用，也称“抗炎药”，规律应用后可以控制气道慢性炎症，减少乃至避免哮喘急性发作，控制哮喘发展，稳定肺功能。缓解发作药具有支气管舒张作用，因此，也称“支气管舒张药”，通常是在哮喘急性发作时按需使用。

部分药物既可通过口服或注射达到全身给药，也可以通过吸入达到局部给药。气道给药技术的进步，使得气道局部有很高的药物浓度，而全身作用降低，在提高疗效的同时，也明显地降低全身副作用。

吸入型糖皮质激素（inhaled glucocorticosteroid，ICS）是目前已知的最好的控制发作的药，ICS只是控制哮喘的病情，但无法根治哮喘。停药数周至数个月后病情逐渐恶化，一般不会出现病情急剧反跳。

a.对各个年龄段和各种程度的哮喘患者均有益处，长期规律用药可以减少急性发作的次数和程度，避免气道的不可逆改变，从而改善生活质量、降低死亡率。

b.与β ₂-受体激动药合用有协同作用。

c.长期低剂量（400µg/d布地奈德或等效剂量的其他ICS）应用ICS是安全的，主要副作用在于给药的局部，如声音嘶哑、口腔白假丝酵母菌感染等。

d.大剂量（＞1000µg/d布地奈德或等效剂量的其他ICS）应用ICS时有可能出现全身副作用，目前已知的副作用包括容易出现瘀斑（因为皮下组织变薄）、肾上腺皮质功能抑制、骨密度降低。

e.没有证据表明，ICS会增加肺部感染的概率。活动性肺结核也不是ICS的禁忌证。

白三烯调节药（leukotriene modifier）包括半胱氨酰白三烯1受体拮抗药和5-脂氧合酶抑制药。

a.有轻微的支气管舒张作用，与ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β ₂-受体激动药联用，可减轻症状。

b.抗炎作用弱于低剂量的ICS，可减少急性发作、改善肺功能。多数情况下，作为辅助抗炎药使用，以便减少ICS的剂量。对于轻度慢性持续的患者，也可试用本类药物代替低剂量ICS用于长期维持治疗。部分阿司匹林哮喘患者对本类药物反应良好。

c.副作用轻微，疗效的个体差异大。齐留通可能有肝毒性，需注意监测肝功能。

a.小剂量的茶碱类药物具有抗炎活性，耐受性良好，一般不需要监测血药浓度，除非怀疑茶碱中毒。

b.暂不知道长期使用小剂量茶碱类药物的抗炎效力有多大，只是知道其和ICS联用的效力不及ICS和吸入长效β ₂-受体激动药联用。目前，小剂量茶碱类药物（尤其是缓释剂型）主要是作为辅助抗炎药使用，用于减少ICS的剂量。

c.突然停用茶碱类药物，有可能引起反跳。

全身应用糖皮质激素（systemic glucocorticosteroid）：①对于中度及以上程度的急性发作，为减少恶化、降低住院风险、促进发作终止，应尽可能早地开始足量给予糖皮质激素，口服和静脉给药均有效；②长期口服糖皮质激素维持治疗的效益/风险远低于长期ICS治疗。大约1%的患者必须依靠长期口服糖皮质激素维持治疗；维持剂量需在随访过程中滴定；③长期系统应用糖皮质激素的副作用较多；④用药较短的（＜2周）可以直接停药而无须逐步减量；长期给药的患者，应避免突然停药，否则容易出现肾上腺皮质功能不全，并可能诱发潜在的Churg Strauss综合征发作。

可以中和循环中的IgE抗体，因此，可以抑制IgE介导的反应。对已和细胞结合的IgE抗体没有作用，所以不会激活肥大细胞。仅限于伴有IgE升高，并且即使吸入药物达到最高剂量仍然无法控制的哮喘患者。疗效有待进一步研究，目前已知本药可以减轻症状、减少急性发作。到目前为止，尚未发现重大副作用。

①抑制肥大细胞和感觉神经的活化，因此，对存在明显诱因（如运动、二氧化硫、过敏原等）的哮喘有效。必须在发作前预防性给药；对于终止发作无效；②抗炎作用微弱，长期维持治疗的效果非常有限；③安全性高，少数患者可能有局部刺激作用。

a.可阻止和逆转所有已知的气管收缩药引起的气道平滑肌收缩，起效快的品种可用于缓解哮喘急性发作。

b.具有抗炎活性，药效长的品种可用于哮喘的维持治疗。由于这种抗炎活性具有快速耐受性，单用本类药物无法控制慢性炎症，再加上本类药物与皮质激素合用有协同作用，因此，复方制剂逐渐受到青睐。

c.吸入给药的副作用轻微，一般都能耐受。

特指异丙托溴铵等气道专用的M受体阻滞药。

a.通过阻断M受体，从而抑制胆碱能神经介导的气管收缩和黏液分泌。由于哮喘发作涉及多种机制，而抗胆碱药仅对其中的胆碱能神经有抑制作用，因此本类药物的气管舒张作用不及β ₂-受体激动药，应在β ₂-受体激动药之后或同时给药。

b.由于吸收很少，因此全身副作用不明显。最常见的副作用是口干；老年患者还可能出现尿潴留和青光眼发作。长期应用抗胆碱药的疗效和安全性尚有待研究。

a.抑制磷酸二酯酶从而引起细胞内cAMP浓度上升，其舒张气管的作用和主要副作用均与此有关。

b.血药浓度需维持在较高水平（10~20mg/L）才有较明显的支气管舒张作用，但此时常常伴随副作用。因此，通常优先选用吸入短效β ₂-受体激动药；在吸入短效β ₂-受体激动药无效的情况下，可考虑静脉应用氨茶碱。

c.最常见的副作用是恶心、呕吐、头痛、利尿、心悸，剂量更高的情况下可出现心律失常、癫痫发作甚至死亡。

如何进行支气管哮喘的起始治疗和维持治疗（图1-1-1）。