第一章　急诊介入概论

介入医学是二十世纪七十年代末期迅速发展起来的、集医学影像和临床治疗学为一体的新兴学科，在诊疗方面有内外科所不具备的优势，在临床各系统已经得到非常广泛和深入的应用，1994年原卫生部已将其列为与内科、外科治疗并列的第三大治疗学科。

危重症急救医学是二十世纪八十年代初期创建的新学科。急性危重症病人在病程演变过程中，常常是多器官系统级联式或同时发生功能异常，且病情瞬息多变，需要不同学科、不同专业的医生协同确定诊断、制定抢救方案，如不能快速准确地抢救病人，便会贻误最佳抢救时机。随着疾病的复杂化程度提高和对疾病认识的不断深入，单就急性危重症病人抢救需要的知识和技能而言，原有的专业知识和临床技能已远不能满足临床需求。

介入医学的优点是微创、易操作、危险性小、快速以及疗效确切，在许多情况下可以成为外科手术和内科治疗的替代性治疗手段，针对急性危重症病人病情瞬息多变、创伤性手术治疗存在禁忌证或有较大盲目性和危险性等特点，采用介入诊疗手段救治急性危重症病人就成为现代医学不可阻挡的潮流。因此，必须创建跨学科、跨专业的急诊救治新学科，在这种救治优化需求的前提下，急诊与介入医学的紧密结合产生了急诊介入诊疗学。

国际上急诊介入诊疗学萌芽于1968年，进入20世纪90年代后，急诊介入诊疗进入快速发展期，各种介入技术不断涌现，治疗范围不断扩大，由呼吸系统、消化系统出血扩展到头颈部、泌尿生殖系统与创伤性疾病的介入诊疗，由出血性血管疾病介入诊疗扩展到闭塞性血管疾病介入诊疗，再扩展至非血管性急危重疾病的介入诊疗。目前，介入诊疗已逐渐成为不少急诊危重症疾病首选治疗手段之一。

我们清楚地看到，急诊介入治疗这门学科的发展与其国际上的地位极不平衡。目前，介入诊疗技术在临床应用中广泛存在，国外在急症医学中较多提及介入诊疗相关的内容，国内近年也有学者提及急诊介入治疗的概念，但尚没有明确的急诊介入治疗医学的概念。急危重疾病发生或创伤发生以后，有效救治措施开始得越早，抢救成功率就越高。在大多数诊疗机构，急诊介入诊疗体系尚不规范，急诊、临床相关科室与介入放射科之间存在严重的信息不对称，缺乏学科间相互沟通与合作，急诊会诊的范围、参与专业、各学科间的责任以及患者应收治的科室等不明确，学科的诊疗技术、适应证、并发症的防治等规范细则尚未统一和健全，导致急危重症介入诊疗学仍处于萌芽乃至空白状态。临床上，介入诊疗技术同时发挥着诊断和治疗两种功能，加快急危重患者介入诊疗的参与度，保障患者介入治疗围手术期的安全，是对急危重症介入治疗工作流程的基本要求，是决定患者预后的关键。因此，在对急危重症患者进行救治时，有条件的医疗机构应考虑到介入治疗措施的可能性，尽早实施介入治疗。甚至可以说，在对病情初步评估后，介入诊疗作为一种微创诊疗技术，在急诊应用中应没有绝对的禁忌证。

急诊介入治疗学主要为介入治疗学在急诊危重症患者急救诊疗中的具体应用。根据急诊介入治疗的特点和范畴，主要分为急诊出血性疾病介入治疗、急诊缺血性疾病介入治疗和急诊非血管性介入治疗。

国内外的介入医学均起步于出血性疾病的介入治疗。早期主要应用于胃肠道出血、咯血等疾病，20世纪末，其诊疗范围逐渐扩大至各种病因所致的出血性疾病，有些疾病的诊疗，如颅内动脉瘤、外科术后出血等，急诊介入诊疗已然替代了创伤性外科治疗，成为治疗方法之首选。

目前适合急诊介入治疗的出血性疾病大致可以分为以下几类：创伤性疾病，如腹部、盆腔、颌面部创伤等；肿瘤性疾病，如肝癌、肾癌、胃癌等破裂导致的出血、甚至休克等；先天性或感染性血管疾病，如颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、主动脉夹层、咯血等；医源性出血，如外科术后吻合口出血、诊断性穿刺活检后出血等。

目前，出血性疾病的介入治疗方法主要为经导管栓塞，几乎所有的出血性血管疾病均可应用，部分出血可行覆膜支架隔绝。治疗的原则是，在保证治疗效果的前提下，尽可能地超选择插管至靶血管部位，降低因栓塞而导致的并发症，同时要根据拟栓塞的靶血管的解剖特征、血供情况、病变性质等，合理选择长、中、短效栓塞剂或固体、液体栓塞剂。

1977年，Andress Gruentzig进行了世界上第一例经皮冠状动脉成形术，开创了介入心脏病学；1983年，Zeumer等首次经颅内动脉使用溶栓药物治疗缺血性脑卒中患者。近年来，随着药物研发、介入器械尤其是祛栓器械、诊疗理念的不断革新，缺血性血管疾病的介入诊疗范畴迅速发展，治疗效果得到广泛认可。目前急诊介入治疗技术已成为国内外治疗急性缺血性脑卒中、急性冠状动脉综合征治疗时间窗内的首选方法。

目前，适合急诊介入治疗的缺血性血管疾病主要为：急性缺血性脑卒中、脑静脉窦血栓形成、下肢深静脉血栓形成/肺动脉栓塞、急性冠状动脉综合征、急性肢体动脉栓塞以及肠系膜上动脉闭塞/夹层等。

缺血性血管疾病的介入治疗方法目前主要为经导管溶栓、抽栓、取栓、祛栓、球囊扩张成形术和支架植入成形术等，而且可以联合应用。

在日常临床诊疗过程中，胸腹腔脓肿如不能及时治疗，后果严重，甚至有死亡等风险。相比外科切开引流术，经皮穿刺引流技术简单，创伤小，因此临床应用越来越普遍。各种非血管管腔急性梗阻，会产生各种功能障碍，尤其是急性气道狭窄，病情危急，支架置入可即刻解除呼吸困难。

急诊介入治疗的配置包括硬件设施与人员结构，各个医疗机构的差异化程度较大。在多数省市级三级医院，只要存在相应的介入技术，硬件设施配置基本能够满足。但由于介入治疗技术实施的学科不同，对于急诊介入的人员配置就不尽相同。不管哪个学科的人员实施介入技术，都应该能够满足急诊介入救治的配置需求。由于急诊介入救治涉及的疾病较多，需要非常强大的相应介入医务人员队伍才能满足需求，但目前许多医疗机构达不到急诊介入治疗的救治要求。

由原国家卫生计生委2012年与2017年公布的《神经血管介入诊疗技术管理规范》《外周血管介入诊疗技术管理规范》与《综合介入诊疗技术管理规范》，均对介入诊疗技术的硬件提出了类似的要求：配备有数字减影血管造影机，具有“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。作为解决临床疑难危重疾病重要选择之一的急诊介入治疗，更需要完善的硬件设施配置。实际上，在国内绝大多数医疗机构，大平板血管造影机已经是介入治疗临床工作的基本配置，原国家卫生计生委发布的《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》与《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》中均明确提出，介入肝动脉化疗栓塞治疗要求在数字减影血管机下进行。承担急诊介入治疗，还需要更加完善的专业配置，包括监护、抢救与麻醉设施，这也是介入治疗手术室的基本配置要求。

设施配置的目的就是为了有利于急诊病人的救治，达到设施完善，流程便捷，节省时间，尤其对于疑难危重病人的救治，完善的设施保障就显得尤为重要。江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）已经启用独立的急诊医学中心，在设计的过程中就充分考虑到了急诊介入救治的因素，在急诊中心的核心地带设置了急性脑卒中救治专用区域，装备有复合介入DSA手术室与一台CT（普通急诊区域另有一台CT），这样达到了急诊抢救室、CT评估与急诊介入手术室的“零距离”配置。设备层次的提升与区域的优化，为急性脑卒中患者急诊救治流程的进一步改进提供了重要保障：①大大缩短诊治时间：由于急性缺血性脑卒中关键的影像评估和介入治疗装备与急诊区域的“零距离”设置，缩短了各个治疗环节的时间。对于在时间窗内的病人，CT平扫并排除出血与大面积脑梗死后即可在CT室进行静脉溶栓，然后再进行CT血管成像（CT angiography，CTA）与CT灌注成像（CT perfusion，CTP）扫描，这样可以确保静脉溶栓时间（door to needle time，DNT）控制在20min左右。对于需要介入治疗的病人，即可移至相邻的复合介入DSA手术室进行治疗；②为超时间窗与发病时间不明的病人增加了治疗机会：64排CT机可以进行一体化的CT平扫、CT灌注成像（CTP）与CT血管成像（CTA），据此可以筛选出超时间窗与发病时间不明的病人中进行血管再通治疗后可能获益的患者，扩大了治疗的时间窗，可使更多的病人获益。这样的配置，同样满足了急性冠状动脉综合征、急性创伤等疾病的急诊救治，包括介入与外科的复合手术。

随着国家大健康概念的提出与医改的深入，对医疗机构的诊治能力提出了更高的要求，尤其对于疑难危重疾病的救治能力要求更高，直接体现了医疗机构的临床救治能力。国家卫生健康委员会成立了脑卒中防治工程委员会，建立了卒中中心体系，对于急诊脑卒中救治提出了明确的要求。2017年10月，原国家卫生计生委发布的《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》。2016年11月，江苏省卫生计生委出台的《江苏省胸痛、创伤及卒中救治中心建设指南（试行）》，对于中心建设的功能定位、基本条件、组织管理、建设要求以及服务要求均提出了明确的要求，为急诊危重病人的急诊救治提供了政策与制度保障。在这些急危重症的救治中，各级医疗机构的介入学科或相应的介入技术是流程化救治的一个重要环节，可以充分发挥急诊介入的临床救治作用。

在所有急危重症的救治中，急性缺血性脑卒中的急诊救治最具代表性。急性缺血性脑卒中的急诊救治，具有起病急、时间依赖性、技术依赖性与多学科合作依赖性都很强的特点，可以充分体现各个学科的专业技术能力，更能体现救治的组织管理能力，是反映医疗机构急危重症救治能力的一个标志。随着支架取栓技术的广泛应用，急性缺血性脑卒中的救治取得了突破性的发展，体现了介入治疗技术在疾病救治中的重要价值，是实现“以病人为中心”的理念，考验团队技术、团队流程管理与团队战斗力的集中体现。

2014年11月，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）的“急性缺血性脑卒中急诊救治绿色通道”正式开始运行。急诊科、放射科、介入科、神经内科、康复科与心脏科等多个学科紧密合作，确保了绿色通道的高效运行：①通道的各个环节实现无缝对接，均为院内值班人员，按流程运行，无需会诊制度，各个环节自动衔接，确保每周7天，每天24小时在位；②各学科人员配备合理，确保不因配备的值班人员专业技术能力强弱而影响病人的诊疗结果，即使两个病人同时就诊，也可同时接受相应的诊疗，包括取栓；③严格的陪检制度，陪检医师携带卒中绿色通道专用表格，陪同患者进行检验与CT等检查，陪检期间可同时与患者家属进行相应谈话与签字，确保了流程的畅通与高效；④CTA检查颅内大血管的闭塞情况，可以直接决定治疗方案的选择，CT平扫排除出血后病人无须下床，即刻进行CTA，是体现快速高效的核心环节；⑤高水平的多学科医疗队伍，保证了全天候的高效救治模式，包括高水平的介入取栓医师群体，为高效的取栓开通率与安全性提供了保障；⑥先诊疗后付费的诊疗流程，确保了节约每一分钟，诊治的近千例患者，无一例发生欠费与严重纠纷，非常令人欣慰；⑦每月一次的质控会议，对流程的改进与优化提供了机制上的保证。

分级诊疗体系建设是国家医改政策的一个重要内容，其中加强县市级医疗机构的诊疗能力建设显得尤为重要。尽管疑难危重病人可以向上一级医院转诊，但转运本身的风险与救治时间的延误，都会影响病人的预后。大力提升县市级医疗机构的救治能力，接得住绝大多数病人，也是医改的重点内容。所以，县市级医疗机构同样需要大力发展急诊介入治疗等核心技术与人才队伍建设，加强急危重疾病的流程管理，让更多的急症患者能够得到及时、有效、规范的诊疗服务。

1.吉训明. 脑血管病急诊介入治疗学. 北京：人民卫生出版社，2013.

2.李晓群. 急危重症介入诊疗学. 北京：人民卫生出版社，2008.

3.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范（2017年版）. 中华消化外科杂志，2017，16（07）：635-647.

4.李麟荪. 介入放射学：基础与方法. 北京：人民卫生出版社，2005.

5.杨仁杰. 临床急症介入治疗学. 北京：人民卫生出版社，2017.