患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽10天”入院。患儿于入院前10天无明确诱因出现发热，体温最高40.2℃，伴咳嗽、咳痰，可咳出白色黏痰，就诊当地医院，予以口服“阿奇霉素”治疗4天，仍反复发热，热峰值可达39.5℃，咳嗽加重，复诊，予以静滴“阿奇霉素”2天，“头孢类抗生素”静滴治疗2天，无效，就诊本院门诊，胸片示肺炎、右下肺实变，收住入院。病程中患儿精神欠佳，食欲减退。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息，新生儿期健康，生后无吐奶及呛奶，无重症肺炎、毛细支气管炎、麻疹、百日咳等病史。无结核接触史。无哮喘及特应性体质家族史。

体格检查：T 38.9℃，P 96次/分，R 26次/分，BP 96/60mmHg，神志清楚，反应正常，发育正常，营养中等，皮肤弹性良好，全身无皮疹。咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。胸廓正常，呼吸节律齐，无三凹征，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音粗，肺底闻及少许中细湿啰音，右肺呼吸音低，心率96次/分，心律规整，心音正常，未闻及杂音。余未查及异常。

入院诊断：肺炎。

辅助检查：①实验室检查：白细胞7.9×10 ⁹/L，血红蛋白130g/L，血小板150×10 ⁹/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞21.0%。C-反应蛋白42mg/L，血清降钙素原0.095ng/ml，血沉67mm/h，PPD实验阴性。②呼吸道七项病毒免疫荧光检查均阴性。③血培养结果阴性，肺泡灌洗液细菌学培养阴性，血清MP-IgM阳性，抗体＞1∶160。④胸部X线片（图1-34）提示：两肺纹理增多，模糊，右下肺实变；胸部CT（图1-35）提示：双下肺感染，右肺下叶实变，伴支气管扩张。

治疗经过：入院后予以阿奇霉素加头孢曲松静脉滴注，加用甲泼尼龙2mg/（kg·d），分2次静滴，热峰值迅速下降，用药2日体温降至正常，但咳嗽剧烈，第3日行纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗治疗，右肺吸出较多白色黏稠分泌物，用药5日，患儿未再出现发热，咳嗽减轻，复查胸片实变影较前吸收，家长因孩子要求返校上学的原因，自动出院，出院后嘱继续口服阿奇霉素2个疗程。1个月后复查胸片（图1-36），右肺实变影较前吸收，3月后复查胸片（图1-37）基本恢复。

患儿年龄10岁，发热伴咳嗽10天，左肺部可闻及细湿啰音和右下肺呼吸音低，胸片及胸部CT提示：双下肺感染，右肺下叶实变，伴支气管扩张，血清MP-IgM阳性，抗体滴度＞1∶160，可明确诊断“支原体肺炎”。但仍应与下列疾病鉴别：

发病前常有受凉、淋雨、疲劳等病史，起病多急骤，呈弛张热或呈稽留热，可有患侧胸部疼痛，咳嗽、咳痰可带血或铁锈色，X线显示为大片炎症浸润阴影和实变影，在肺实变影中可见支气管充气征。本例虽然有高热及X线实变影等特征但患儿病史、血常规、PCT及肺泡灌洗液细菌学培养阴性等均不支持。

本病多见于体弱、营养不良和患有慢性肺部疾病的人群，起病突然，主要症状为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛等。其痰常呈黏稠脓性、量多、带血，灰绿色或砖红色，可因血液和黏液混合而呈现砖红色痰，是本病的特征性表现。X线表现常呈多样性，肺叶或肺大叶实变等。确诊有赖于痰细菌学检查。该患儿平素体健，咳白色黏痰及实验室检查等均不支持，故可排除。

干酪性肺炎为小儿原发性肺结核中最严重的病型之一。在小儿抵抗力非常低下，对结核菌的过敏反应十分增强的情况下，带有大量结核菌的干酪样物质进入肺组织即可造成干酪性肺炎。临床可表现为反复咳嗽、咳黏液痰或脓性痰，有时有咳血、发热。胸痛、疲劳、气促。胸部X线检查，多发生于右肺上叶，一个肺段或肺叶实变，密度不均匀，轮廓与大叶性肺炎相似，但密度较大叶性肺炎为高。该例患儿缺乏相关病史，临床表现及相关检查也不支持，故可排除。

“支原体肺炎”诊断明确，根据患儿发热大于1周，应用大环内酯类抗生素治疗无明显疗效，胸部CT检查已出现肺部实变及支气管扩张表现，本例“支原体肺炎”属于“难治性支原体肺炎”。针对“难治性支原体肺炎”的治疗，要考虑是否存在混合感染，以及抑制其过度的炎症反应。本病例CRP大于40mg/L，不排除合并细菌感染，故合用头孢类抗生素抗感染治疗，考虑存在过度炎症反应故加用糖皮质激素，同时应用纤维支气管镜检查和灌洗治疗，经过综合治疗，取得良好效果。

“支原体肺炎”的影像学改变特点是肺部X线异常率明显高于肺部体征阳性率，其表现呈多样性，病变以单侧为主，其中以下肺最多，右侧多于左侧。主要有三种类型：①间质病变为主：局限性或普遍性肺纹理增浓，边界模糊有时伴有网结状阴影或较淡的斑点阴影或表现单侧或双侧肺门阴影增大，结构模糊，边界不清，可伴有肺门周围斑片阴影。②肺泡浸润为主：病变的大小形态差别较大，以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形如支气管肺炎。也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸腔积液。③混合病变：同时有以上两型表现。X线阴影完全消失比症状消退更延长2～3周之久，甚至有延长至6周以上者。

近年来肺炎支原体（MP）肺炎已成为儿童社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体之一，MP全球感染率达9.6%～66.7%不等，已被认为是CAP的第三位病原体，且有逐年增高趋势。伴随肺炎支原体肺炎（MPP）的增多，难治性支原体肺炎（RMPP）也随之增多。RMPP目前尚无确切定义，基本认为RMPP具有以下特征：大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病情仍未见好转），合并肺外系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害），病程较长（一般可＞3～4周），甚至迁延不愈。近年来，日本学者提出应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍有发热，临床症状和影像学表现继续加重。结合国外文献报道，我国学者根据病例统计分析认为，高热持续7天以上、C-反应蛋白（CRP）＞40mg/L、肺部影像学提示大片高密度均匀实变，应考虑为RMPP。RMPP发生的主要原因与患儿对大环内酯类抗生素耐药有关，其发病机制可能与免疫反应、混合感染等有关。RMPP的治疗首选仍是大环内酯类抗生素，四环素类药物对MP耐药率低，其中多西环素、米诺环素可用于8岁以上儿童的治疗。由于RMPP存在过度的炎症反应的机制，因此已普遍使用糖皮质激素治疗，但激素用量及疗程并不一致，国外有资料报道使用甲泼尼龙30mg/（kg·d）静滴治疗，但目前国内多使用甲泼尼龙2mg/（kg·d）或大致相同剂量的其他糖皮质激素治疗。国内学者认为若甲泼尼龙2mg/（kg·d）治疗无效，应加大剂量，CRP等炎性指标越高、肺部实变影范围越大密度越高，激素用量就越大，而激素疗程要根据患者的临床、影像表现及炎性指标的改变确定。另外，应用静脉用丙种球蛋白对RMPP患儿有减轻病情，阻断疾病进展的作用。纤维支气管镜可直接清理痰栓、减少气道阻塞，对改善RMPP的预后有积极作用。

MP肺炎（Mycoplasma pneumonia pneumoniae，MPP）是5～15岁儿童社区获得性肺炎中的常见类型，发病率为10%～30%，每隔3～8年可发生一次地区性流行。该患儿明确诊断“MPP”。但其病程大于1周，且应用大环内酯类抗生素治疗无效，胸部CT提示肺部实变及支气管扩张，考虑“难治性支原体肺炎”。给予糖皮质激素抑制过度炎症反应，同时应用纤维支气管镜进行灌洗治疗，可明显改善预后。

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