患儿，女，2岁11个月。主因“发热、咳嗽4天”于2009年1月14日入院。患儿4天前出现发热，最高体温达38.5℃，口服尼美舒利体温降至正常，入院前2天体温持续波动于38～38.5℃之间，伴阵发性干咳，渐出现乏力、食欲缺乏，无寒战、抽搐，无喘息、咯血，无恶心、呕吐、腹泻，无皮疹等。院外口服药物（具体不详）治疗效果差，为求进一步诊治入院。

个人史及家族史：足月顺产，既往体健。已接种卡介苗，无结核接触史。患儿发病前随父母到湖南探亲过程中有活禽市场暴露史，其母亲于其发病前1周死于“重症肺炎（不明原因）”。

体格检查：体温36.5℃，呼吸55次/分，心率120次/分，血压98/60mmHg。营养发育正常，卡疤阳性。神志清楚，精神差，烦躁不安，面色灰，口周发绀，三凹征阳性。呼吸浅促，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，肝右肋下2cm，质软。神经系统检查未见异常。

辅助检查：①入院时血常规：白细胞计数3.50×10 ⁹/L，中性粒细胞65.4%，淋巴细胞32.3%，血红蛋白129g/L，血小板计数101×10 ⁹/L。②生化系列谷丙转氨酶29U/L，谷草转氨酶152U/L，乳酸脱氢酶1573 U/L，α-羟丁酸脱氢酶1156U/L，磷酸肌酸激酶211U/L。③血气分析：pH 7.41，氧分压54.4mmHg，二氧化碳分压38.2mmHg，血氧饱和度85.6%，碱剩余：-1mmol/L。④尿便常规正常范围。⑤痰培养未见致病菌生长，真菌培养阴性。肺炎支原体抗体两次检测结果均为阳性（1∶80）。⑥心电图大致正常。⑦胸部影像学：1月14日当地医院胸片提示右肺下野大片密度增高影，左肺上叶斑片状阴影（图1-18）。1月15日X线胸片示肺部病变迅速进展，表现为全肺叶受累，出现“白肺”表现（图1-19）。1月16日X线胸片示肺部病灶较前有所吸收（图1-20）。1月14日胸部CT提示：左肺尖后段、中叶内侧段、下叶背段，右肺尖后段、中叶内侧段及右下叶大片实变影，可见支气管充气征，伴少量胸腔积液，可见磨玻璃影（图1-21）。

诊疗经过：入院后诊断“不明原因肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”，入院后24小时内患儿咳嗽加剧，持续高热，出现呼吸困难，病情迅速进展为呼吸窘迫综合征，积极给予氧疗及呼吸支持，抗病毒、抗感染及对症支持治疗。

患儿病例特点：①女，2岁11个月。主因发热、咳嗽4天入院。②持续发热，尼美舒利降温效果欠佳，伴有咳嗽，一般抗感染治疗效果差。入院后出现进行性呼吸困难。③发病前有明显的活禽市场暴露史，且母亲1周前死于“重症肺炎（不明原因）”。④查体：神志清，精神差，烦躁不安，面色灰，口周发绀，三凹征阳性。呼吸浅促，双肺可闻及少许湿啰音。⑤辅助检查：血常规提示白细胞计数降低，中性粒细胞比例不高。⑥病原学方面：痰培养未见致病菌，真菌培养阴性，肺炎支原体抗体两次检测结果均为阳性（1∶80）。⑦影像学表现提示双肺病变范围广，短期内迅速进展至“白肺”。

据上所述，主要考虑为不明原因肺炎（重症）、Ⅰ型呼吸衰竭。儿童重症肺炎病因有多种。本病例应从以下几个方面进行分析：

小儿细菌性肺炎病原以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌多见，也可由卡他莫拉菌、大肠埃希菌（大肠杆菌）等引起。多突然起病，发热、咳嗽为主，重者呼吸困难、发绀。两肺听诊可闻及干湿啰音，白细胞计数增高，CRP升高，胸片示两肺斑片模糊阴影，也可有大片渗出影。一般无传染性。该患儿血常规提示白细胞计数降低，中性粒细胞比例不高，痰培养未见致病菌，细菌性肺炎可能性小。

多起病急，发热、咳嗽，干咳为主，部分可出现呕吐、腹泻等消化道症状，重者可有呼吸困难、精神萎靡等，肺部可闻及散在啰音，外周血白细胞不增高或降低，胸片提示肺纹理增粗、斑片状阴影等。该患儿血常规提示白细胞计数降低，中性粒细胞比例不高，符合病毒感染的特点，但患儿病史短、病情重、进展迅速，且患儿发病前有流行疫区接触史，应警惕特殊病毒感染所致。

多见于学龄期儿童，一般有发热、畏寒、咳嗽、头痛等表现，初为干咳，后为顽固性剧咳，肺部体征多不明显。血白细胞计数大多正常，血清MP-IgM阳性或MP抗体滴度升高，胸片可呈多样性。该患儿肺炎支原体抗体两次检测结果均为阳性（1∶80），但肺炎支原体肺炎起病缓慢，咳嗽时间长且剧烈，由于肺炎支原体感染引起的短期内病情迅速至呼吸窘迫综合征者并不多见。本例患儿支原体抗体滴度处于临界值，考虑为合并感染或既往感染。

一般起病慢，有长期低热、咳嗽、消瘦等，肺部体征多不明显。影像学表现多样。该患儿营养状况良好，既往无长期低热、盗汗等症状，已接种卡介苗，无结核接触史，胸片、胸部CT未见明显结核影像学特点，故结核分枝杆菌感染可能性小。

常在全身性疾病（血液病、营养不良、免疫功能缺陷等）的基础上发生，病情迁延，伴有鹅口疮或皮肤的真菌感染。该患儿既往无免疫功能低下，营养不良等基础病史，无长期抗菌药物用药史，痰培养未见真菌，故真菌感染可能性小。

结合该患儿临床特点及辅助检查结果，仍考虑病毒性肺炎可能性大，需从以下几个方面考虑：

患儿多有疫区接触史，表现为高热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等，呼吸困难呈进行性加重，可在短时间内出现呼吸衰竭。个别患者出现精神神经症状，如烦躁、谵妄。重者合并心力衰竭、感染性休克等。体格检查时可发现受累肺叶段区域实变体征。胸片示大小片状影或实变灶，亦可表现为多叶多段的两肺广泛受累，病灶蔓延迅速。

多见于6个月～2岁小儿。急性起病，多有稽留高热、喘憋、气促，重症者呼吸困难、发绀、嗜睡，易合并心力衰竭。发热4～5天后肺部出现湿啰音。胸片可见肺纹理增多，大小不等肺部阴影或融合成大片，肺气肿多见。血腺病毒-IgM阳性，或鼻咽分泌物中腺病毒抗原或核酸阳性。

是由SARS冠状病毒引起的急性传染性非典型肺炎。多见于学龄儿童，有流行病学史，起病急，发热多为首发症状，常无上呼吸道卡他症状，有咳嗽、气促，重者出现呼吸窘迫。胸片示不同程度片状、斑片状浸润影。部分进展迅速，1～2天内呈大片状阴影。

以上三种病毒性肺炎较难鉴别，最终确诊依赖病原学检查，因此需进一步行病原学检查确诊。

对于重症肺炎患者，行胸片及胸部CT检查，能及时地了解肺部损害进展的情况，病灶吸收情况及是否合并继发感染，为临床医生及早掌握病情变化及采取有效治疗措施、判断预后提供依据。

患儿胸片及胸部CT均提示双肺受累，可见斑片状、大片状高密度影、磨玻璃影及少量胸腔积液，仍考虑感染性因素大。胸片提示肺部病变进展迅速，应更多考虑特殊病毒感染所致，但其对具体病原学的提示意义不大。

患儿鼻咽部抽取物送本省疾控中心检测后，高度怀疑高致病性A/H5N1禽流感病毒感染，后由国家疾病预防控制中心（CDC）及中国医学科学院病原生物学研究所两次检测均为A/H5N1病毒核酸阳性，最终确诊：重症肺炎（人高致病性禽流感H5N1），Ⅰ型呼吸衰竭。

人高致病性禽流感是指由各亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，常见的病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N3、H7N9，本病例H5N1禽流感病毒感染。本病起病急、进展快、死亡率高。

人高致病性禽流感常见症状为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有咽痛、肌肉酸痛、乏力等，部分患者可有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，个别患者出现精神神经症状，如烦躁、谵妄。重症患者病情发展迅速，呼吸困难呈进行性加重，可在短时间内出现呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克、多器官功能障碍等。体格检查时可发现受累肺部实变体征。

实验室检查方面：外周血白细胞计数一般不高或者降低，并可见多种酶学指标的异常，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、C反应蛋白等升高。病原学检测可有病毒分离阳性；病毒抗原特异性核酸或特异性亚型抗原阳性；血清禽流感病毒抗体阳性。其中，病原学检测是确诊的依据，对鉴别诊断困难者尤具价值。

胸部影像学常具有以下表现：①磨玻璃样影、大小片状影及肺实变影是其早期影像表现；②病灶蔓延变化迅速，很快表现为多叶多段的两肺广泛受累；③肺实质、肺间质及胸膜受累可同时存在；④病灶吸收慢、迁延时间长，恢复期有肺纤维化的表现。

人高致病性禽流感的诊断需要结合病例的流行病学史、临床表现及实验室检测结果进行综合判断。该患儿发病前有活禽市场暴露史，且母亲于其发病前1周死于重症肺炎（不明原因），有持续发热、咳嗽，病情进展迅速短期内出现呼吸窘迫综合征。患儿血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例不高，胸片提示双肺广泛受累。结合国家疾病预防控制中心（CDC）及中国医学科学院病原生物学研究所两次检测均为A/H5N1病毒核酸阳性，故诊断为重症肺炎人高致病性禽流感H5N1。

治疗体会：①有效的氧疗及呼吸支持是治疗的关键：患儿入院后给予积极氧疗及无创通气，使血氧饱和度维持在95%以上，为疾病恢复奠定了基础。②激素治疗：我们在患儿入院后第一天病情加重时积极给予甲泼尼龙15mg/（kg·d），2天后减量为2mg/（kg·d），之后逐渐减量停用。复查胸片病灶有吸收，提示激素治疗有效。③病毒免疫血浆：患儿确诊后立即给予含高度A/H5N1病毒中和抗体的免疫血浆，有效地阻止病情进展，改善预后。④抗病毒治疗：在发病初期给予奥司他韦抗病毒治疗效果好。常用剂量2mg/kg，2次/天，疗程5天。⑤人血丙种球蛋白：静脉注射用人血丙种球蛋白（IVIG）具有免疫替代和免疫调节双重作用。⑥抗菌药物治疗：确诊的人高致病性禽流感病例，若无细菌感染的证据或者能够排除混合细菌感染，则不推荐预防性应用抗菌药物。对于合并细菌感染者或者有微生物学证据者则可给予特异性抗感染治疗。

出院标准：体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人禽流感病毒核酸检测连续两次阴性，可以出院。该患儿在积极治疗20天后，符合禽流感出院标准，治愈出院，出院时胸部CT提示肺部病灶明显吸收（图1-22）。随访3个月，患儿健康，无复发，未见后遗症。

人高致病性禽流感是由各亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，起病急、进展快，轻者为流感样表现，重症患者病情发展迅速，短时间内出现呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克、多器官功能障碍等。诊断需要结合流行病学病史、临床表现及实验室病原学检测结果进行综合判断，早期给予磷酸奥司他韦及特异性中和抗体免疫血浆抗病毒治疗，及时予激素抑制炎症反应、丙种球蛋白调节免疫，做到早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，提高治愈率、降低死亡率。

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