登革热(dengue fever，DF)是由登革病毒(dengue virus，DNEV)引起的由伊蚊传播的急性传染病，临床特征主要表现为急性起病，高热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节酸痛，乏力，皮疹，白细胞及血小板减少。世界卫生组织1997年制定诊断标准，将其分为登革热(DF)，登革出血热(dengue hemorrhagic fever，DHF)及登革热休克综合征(dengue shock syndrome，DSS)三种类型。为了能更好地指导临床诊断和治疗，2009年WHO更新了指南，将登革热分为有或无预警指征的非重症登革热及重症登革热。

本病是全球蔓延最快的病媒传播疾病，发病数量在过去50年间增加了30倍，威胁着100多个国家和地区的25亿人口。为了能更好地应对这一疾病，WHO制定了登革热防控的全球策略(2012—2020)，期望通过全球防控的综合策略，到2020年登革热发病率至少减少25%，致死率至少下降50%。

本病主要流行于热带及亚热带，东南亚呈地方性流行。我国各省均有输入病例报告，已知的4型病毒在我国均有过流行，广东、云南、福建、浙江、海南和广西等南方省份均有本地登革热流行。

登革病毒是黄病毒科黄病毒属家族成员之一，病毒颗粒呈球形，直径45～55nm，其基因组为单股正链RNA，编码3个结构蛋白[核衣壳(C)蛋白、前膜(PreM)蛋白、包膜(E)蛋白]和7个非结构蛋白(NS1、NS2a、NS2b、NS3、NS4a、NS4b、NS5)。基因组与核蛋白一起装配成20面体的核衣壳，最外层为糖蛋白组成的包膜。根据包膜的型和群特异性，登革热病毒目前分为4型，均有人感染性。

除了和病毒分型相关外，E蛋白与病毒的吸附、穿入和细胞融合相关，能诱导机体产生中和抗体。此外，DHF和DSS的发生过程中，E蛋白可能与抗体依赖的感染增强作用(antibody-dependent enhancement ADE)有关。NS1抗原具有型别特异性，在病毒感染后的免疫过程中起着重要作用。

登革病毒对热敏感，56℃30分钟可灭活，但在4℃条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、甲紫(龙胆紫)等均可灭活病毒。病毒在pH 7～9时最为稳定，在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。

主要是登革热患者和隐性感染者，潜伏期后期到发病后3～5天的患者血液具有很强的传染性。典型的登革热患者或重型登革热患者更容易被发现和隔离，而轻型患者和隐性感染由于症状轻微甚至无症状而被忽略，因此成为重要的传染源。

主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。在东南亚和我国海南省以埃及伊蚊为主，而在太平洋岛屿和我国广东、广西地区则以白纹伊蚊为主。伊蚊吸入带毒血液后，病毒在唾液腺和神经细胞内复制，8～10天后即有传播能力。

人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。人感染病毒后，对同型病毒可以产生持久乃至终身免疫力。但是对其他亚型的登革热病毒的免疫保护时间短，通常到6个月免疫力就降至很低水平，此时感染者对异型登革热病毒特别易感，甚至由于交叉免疫导致严重的疾病。

登革热主要流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。第二次世界大战期间，登革热在我国的广东、浙江、上海、福建、江苏、江西、汉口、台湾等地广泛流行。1944年上海至南通一带广为流行。经过30多年的沉寂后，1978年广东省佛山市石湾镇突发登革热流行，1979年海南岛开始出现登革热流行。进入20世纪90年代后，我国广东、海南、福建、浙江和广西等省仍时有暴发。2014年广东暴发近20年来最严重的登革热疫情，截至2014年12月，整个广东省20个地级市累计报告登革热病例超过4.5万例。在炎热多雨的夏秋季或是高温湿热的热带地区，蚊虫滋生，疾病高发，我国一般每年多发生在5～11月份，高峰在7～9月份。

登革热和登革出血热的发病机制目前尚未完全阐明，一般认为是病毒、宿主和宿主免疫应答相互作用的结果。

登革病毒经伊蚊叮咬进入人体，在毛细血管内皮细胞和单核-吞噬细胞系统增殖，达到一定数量后进入血液循环，形成第一次病毒血症。然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织中复制，再次释放入血形成第二次病毒血症。机体产生的抗登革病毒抗体与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩。同时抑制骨髓中白细胞和血小板系统，导致白细胞、血小板减少和出血倾向。

重型登革热的发生机制目前主要有以下2种学说：一是ADE效应：流行病学资料显示，与初次感染相比，二次感染的患者中DHF/DSS发病率明显增高。二次感染学说认为DENV表面存在群特异性决定簇和型特异性决定簇，前者产生的抗体对DENV感染有较强的增强作用，称增强型抗体，后者产生的抗体称中和型抗体。机体二次感染不同型DENV时，血清中中和型抗体不能完全中和病毒，而增强型抗体可以与病毒结合为免疫复合物，这些免疫复合物与单核细胞或巨噬细胞膜上的Fc受体结合，促进病毒大量进入细胞，随后复制和释放，出现ADE效应，导致患者临床症状加重，出现血液浓缩和休克。另一个是病毒毒力学说，Rosen强毒力病毒理论，该理论认为DHF/DSS的发生是受一种毒力更强的登革病毒株的感染。普遍认为DENV 3型毒力最强，2型和4型次之，1型最弱，DENV是RNA病毒，病毒基因组较易发生突变，即使是同一血清型的病毒也存在变异的情况。病毒通过变异产生毒力更强的病毒株。还有大量的文献报道宿主的遗传背景，在病毒感染过程中的免疫应答对登革热感染后的严重程度也有重要的作用。其他的机制还包括病毒的细胞和组织嗜性，补体系统激活及细胞因子风暴，交叉反应性T细胞反应等等。

本病主要表现为肝、肾、心和脑的退行性变，心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠黏膜、肌肉及中枢神经系统不同程度的出血，皮疹活检见小血管内皮细胞肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润，瘀斑中有广泛血管外溢血。

重症患者毛细血管通透性增加，血浆外渗，可导致出血和休克。脑型患者可见蛛网膜下腔和脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化，可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆，小叶性肺炎，肺小脓肿形成等。

登革热的潜伏期一般为3～15天，多数5～8天。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。WHO指南(2009)将典型的登革热病程分为三期：

起病急骤，高热恶寒，24小时内体温可达40℃，发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。患者颜面潮红，咽及眼结膜充血，全身浅表淋巴结肿大，肝脾增大。多数患者发热持续2～7天后体温骤降恢复正常，部分病例发热3～5天后体温降至正常，1～3日后再度上升，称为双峰热型或是马鞍热型。

部分患者在病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等，皮疹一般随着体温下降逐渐消退，也有部分患者在体温下降皮疹反而明显，皮疹消退后无脱屑，不遗留色素沉着。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血及束臂试验阳性等。

极期通常出现在病程的第3～8天。患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，出现球结膜水肿、心包积液、胸腹腔积液等，白细胞及血小板进行性下降。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始，严重者还可出现以下并发症：

由于血浆外渗，灌注不足，患者可能出现多器官损害。部分患者无明显血浆外渗，但是仍可能出现脑炎或脑病表现(如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等)，ARDS、急性心肌炎、急性肝衰竭、急性肾衰竭等。

如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。出现烦躁不安，昏睡，四肢厥冷，皮肤发花，呼吸急促，脉搏细速，血压下降等休克表现，长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血，抢救不及时往往会导致患者在短时间内死亡。

少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。

极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者在此期可出现针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。

多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热。

轻型登革热类似流感，短期发热，全身症状较轻，皮疹少或是无皮疹，容易漏诊。

白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，可降至10×10 ⁹/L以下。尿常规中见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。

病毒核酸检测：急性发热期可以通过RT-PCR检测病毒核酸，可以帮助早期诊断疾病，同时可以对病毒进行分型。

登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。

血清学检测：初次感染患者，发病后3～5天可检出IgM抗体，病程第5天阳性率可达80%，第6～10天其阳性率可达到90%以上，发病2周后达到高峰，可维持2～3月。而IgG抗体则在发病1周后才逐渐产生，但可维持数年甚至终生，发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染。双份血清，恢复期抗体滴度比急性期升高4倍以上是确诊的金标准，但是对于临床早期诊断治疗不够及时。

影像学检查可以帮助发现靶器官的症状，对于诊断和评估病情严重程度也有帮助。CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，也可发现浆膜腔积液。CT和磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。

以急性血管内溶血最为常见，多见于G-6-PD缺乏患者，主要表现为排酱油色尿、贫血、气促、心率加快，其他并发症包括中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、多器官功能不全(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等。

在疾病流行的季节及流行区，当患者出现高热、全身疼痛、乏力、皮疹、出血等典型临床，同时血常规出现白细胞及血小板减少表现时应当怀疑本病，同时根据病程选择合适的病原学及血清学检查能够帮助有效的诊断典型的登革热。需要注意轻型登革热患者症状不典型，容易漏诊，在疾病流行区及流行季节需要引起重视，仔细鉴别。

在登革热的诊断基础上出现下列情况即可诊断为重症登革热。包括：①严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；②休克；③重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤[ALT和(或)AST>1000IU/L]、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾衰竭、脑病(脑炎、脑膜脑炎)等。

登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴肌肉酸痛、乏力的流行性感冒相鉴别，发热伴出血疾病如钩端螺旋体病、基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如腺病毒、麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病、药疹等鉴别；有脑病表现的病例需与其他中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。

登革热通常预后良好，东南亚地区总体病死率4‰～10‰，死亡患者主要为重型登革热患者。

目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。早期诊断和合理的对症支持治疗，能够有效地减低疾病的致死率，尤其对于重型登革热的早期发现和支持治疗可以将致死率由10%～40%降至5%～10%。

急性期应卧床休息，清淡饮食，防蚊隔离至完全退热，重症患者应及时收治入院，加强护理，治疗过程中更应注意监测神志、生命体征、尿量、血小板、HCT等指标。

高热时退热应该以物理降温为主，慎用解热镇痛药物，以免引起G-6-PD患者血管内溶血。另外，登革热患者多数存在血小板减少或是合并凝血功能障碍，对于存在胃肠道基础病变患者，频繁应用解热镇痛药物可能诱发消化道出血。

高热大汗时应注意补液，以口服补液为主，注意水、电解质与酸碱平衡，必要时予静脉补液。注意静脉补液的量与速度，避免补液量过多，以减少高血容量、脑水肿、高颅压甚至脑疝的风险。

疼痛明显患者可适当予止痛、镇静治疗。

对于重症登革热病例的相关指标应动态严密监测，对出现严重血浆渗漏、休克、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。

重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/(kg·h)的前提下，应尽量减少静脉补液量。

出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。

出血部位明确者应尽快予局部止血。尽量避免侵入性诊断及治疗。严重出血者，根据病情及时输注红细胞，为防止血容量过多，如果没有明显休克者应避免输注全血，血小板显著减少应酌情升血小板或输注血小板。

在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。

登革热流行区域要做好疫情监测工作，早发现、早诊断、早隔离治疗，尤其需要注意识别轻症患者，筛查疫区内的隐性感染者。

登革热为蚊媒传播疾病，切断传播媒介仍然是目前最为行之有效的预防手段。设置监控点收集蚊虫分布情况，污水分布情况，登革热发病情况的相关数据，根据以上数据，制订合理的灭蚊剂环境治理手段可以有效减少蚊虫滋生，降低登革热的发病率。同时也能通过数据分析及早发现可能出现的暴发疫情，尽早地做好准备。

登革热人群普遍易感，防护上以个人防护为主，做好个人防蚊措施，注意均衡饮食，劳逸结合，适当锻炼，增强个人体质及抵抗力。

由于登革热病毒存在4种血清型，理想的登革疫苗必须是一次免疫能同时预防4个血清型的病毒感染，而且4个血清型之间的免疫应答均衡，不存在加重疾病的潜在风险。因此疫苗的研发困难重重，目前疫苗尚在研究试验阶段，未能推广应用，但是通过全世界各国科学家多年的努力，目前已有多种疫苗进入临床试验阶段，其中一种4价重组嵌合疫苗已进入全球Ⅲ期临床试验，另外还有至少五种疫苗正在进行早期临床验证，包括2种减毒活疫苗，1种灭活疫苗，1种亚单位疫苗，1种DNA疫苗，我们也期待疫苗可以早期进入临床应用阶段。

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