检验诊断报告体系与应用规范
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第三节 检验诊断报告体系及报告内容

如何抽提复杂、大量的检验信息中的关键要素,展现出检验专业知识服务能力,是检验医学发展到今天必须面对的关键难题。根据几十年检验医学的发展,检验医学优秀人才的成长和检验结果分析经验的积淀,结合检验医学内涵的复杂性,单一的报告模式已不能满足检验医学专业的需求,如何既能清晰地说明问题,又能对临床诊治切实可用,需要以检验医学与临床医学相结合的视角,对目前碎片化的信息进行系统地分析、综合、归纳和总结,并阐述清晰呈现给临床。根据经验和实际现状,按检验信息的特点分层,逐级阐述是解决复杂问题的有效方法。因此,我们尝试将检验报告分为五级。
1.一级
检测报告,将检验结果在尽可能保证其准确性和稳定性的条件下,尽快地直接回报给临床,这是目前检验科普遍采用的检验结果报告模式。
2.二级
直接诊断报告,通过形态学等观察并结合特征性的检验,可直接确认的细菌类、真菌类、寄生虫类等的病原学结果及其他,给出结论性的描述,如临床微生物检验诊断报告。
3.三级
分项诊断报告,将与某一类检验指标相关的所有检测结果进行分析和归纳总结,给出结论性的描述,如外周血细胞检验、骨髓细胞形态学检验、流式细胞免疫表型检验、染色体核型检验、荧光原位杂交检验、融合基因与基因突变检验诊断报告等。
4.四级
综合诊断报告,将与某一种疾病诊断相关的所有检测结果进行分析和归纳,或将疾病的诊断、鉴别诊断和并发症判断等相关的多器官、多系统的检验结果进行综合分析和归纳,给出结论性的描述,如贫血性疾病检验诊断报告。
5.五级
动态变化报告,将与疾病诊断、治疗和预后相关的检验指标随时间的变化用曲线描画出来,直观地反映病理变化过程,并进行分析和归纳总结,给出结论性的描述。
检验诊断报告内容主要针对各检测项目的数量变化、形态异常、成分改变、病原体,以及机体的生理状态、病理生理、生化代谢、免疫反应与调节等进行分析、描述和总结,例如对临床怀疑乙型肝炎的病人,检验科不仅检查其乙肝病毒的抗原抗体,还包括病毒载量、基因类型、耐药情况以及肝脏功能状态,检验项目还包括与肝脏功能直接相关的蛋白代谢、糖代谢、脂代谢、凝血因子,甚至包括疾病发展相关的肝硬化和肿瘤标志物等。检验医学不仅提供诊断的直接依据,同时也包括了疾病的用药、转归、预后等。基因检测是检验医学中细胞分子遗传亚专业的重要内容之一,临床基因检验诊断报告模式的专家共识将有助于规范报告和临床应用。检验诊断报告将充分发挥检验医学知识体系的临床作用,体现检验医学知识内涵,也有利于检验人才培养,更重要的是协助临床医生从繁杂的、大量的数据信息中节省时间,提高获取信息的效率。