第二章　造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告模式及临床应用

2008年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布了第四版造血与淋巴组织肿瘤的分类方案，2016做了部分修订，现已在世界范围内广泛应用。随着流式细胞术、细胞遗传学和分子生物学技术的快速发展与应用，对造血与淋巴组织肿瘤的精确诊断、分型等具有十分重要的作用，尤其是白血病的诊断，并有力地促进了造血与淋巴组织肿瘤的临床治疗和预后判断。目前，形态学检验，包括外周血涂片、骨髓涂片和骨髓活检作为对造血与淋巴组织肿瘤检验必不可少的手段广泛应用；几乎所有的造血与淋巴组织肿瘤病例均采用流式细胞术分析免疫表型；细胞遗传学技术，包括染色体核型分析和荧光原位杂交技术等广泛用于病人的染色体畸变和融合基因等检测；分子遗传学技术，包括基因扩增和测序技术等用于融合基因、突变基因等检测，已成为造血与淋巴组织肿瘤检验诊断的发展趋势。上述方法和技术的临床应用也已逐渐发展为专业性很强的高度复杂的检验项目，对造血与淋巴组织肿瘤的诊断与治疗等具有重要价值，有时甚至有决定性意义。

造血与淋巴组织肿瘤的检验诊断报告一直备受关注。但是，目前各临床实验室的报告模式，包括报告格式、信息、结果和检验诊断（或结论）等的书写差异较大，降低了其诊断性报告的价值。如何为临床提供及时、准确、完善的诊断性报告，协助、指导临床诊治和预后判断等成为亟待解决的问题。为了规范和完善造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告模式，进一步提高我国临床实验室的检验诊断报告水平，中国医师协会检验医师分会和造血与淋巴组织肿瘤检验医学专家委员会组织专家在参考、借鉴国内外诊断性报告的基础上，结合我国实际情况，经多次讨论和修改，初步达成诊断报告模式的专家共识，对提高我国造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告的水平、促进检验诊断报告的逐步标准化、增强检验与临床的紧密结合有重要意义，可供临床实验室从事造血与淋巴组织肿瘤检验诊断的专业人员参考与应用。

造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告不同于仅仅提供实验数据的检测报告，它对临床诊疗决策具有重要的指导意义，为临床提供重要的诊疗依据。本专家共识提出的诊断报告包括分项报告和综合报告两类。分项报告包括外周血细胞检验、骨髓细胞形态学检验、流式细胞免疫表型检验、染色体核型检验、荧光原位杂交检验、融合基因与基因突变检验诊断报告；有关组织活检的报告，包括骨髓、淋巴结等组织切片的病理学检验和免疫组化染色等检验诊断报告可参见临床病理学检查相关的报告模式。综合报告一般是由资深的检验医师结合造血与淋巴组织肿瘤各分项报告的内容、病人的病情和自己的临床经验做出的综合判断和最后检验诊断。

完整的检验诊断报告内容主要包括检验信息、检测结果和检验诊断三部分。一些特殊的报告，例如某些基因检验诊断报告，可能还需要提供对检测结果和诊断解释相关的说明、文献等，便于临床医师的理解和应用。本共识中根据报告模式提供了造血与淋巴组织肿瘤的各种检验诊断报告模板供参考，临床应用时可根据各实验室实际情况书写报告，只要包含上述三个部分的主要内容即可。

（1）病人信息：姓名、性别、年龄、病历号、病房、病床号等。

（2）样本类型：例如静脉血、骨髓等；样本采集部位：例如髂前上棘等。

（3）申请医师、申请科室。

（4）临床诊断：例如急性白血病待查等。

（5）申请检验项目：例如白血病免疫表型检验等。

（1）样本：编号、采样时间、接收时间、检测时间。

（2）检测方法：例如4色-直接荧光染色-溶血洗涤-流式细胞免疫表型分析、反转录聚合酶链反应（reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR）和琼脂糖电泳等。

（3）检验者、报告（审核）者、报告时间。

（4）检测实验室的名称、地址和联系电话等。

部分检验项目涉及的技术要求，例如染色体条带分辨率、检测细胞数量、检测仪器的型号、数据分析软件等。

可以表格形式列出数据，至少应包括序号、检测项目、结果、参考区间及异常提示（一般以上下箭头表示）和报告单位等。

不能简单以数据表达的检测结果，例如形态学特点、流式细胞免疫表型分析等，可以文字表述，但不做结果评价。

一些对诊断有影响的关键检测图表应列出，例如血细胞形态、流式细胞分析散点图、染色体核型、荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测图等，作为检验诊断的重要依据。

一般是基于检验信息、检测结果等做出的诊断、解释和建议等，必要时还需要与临床沟通后才能做出结论。

对初诊病人可以出具肯定性、符合性、疑似性和排除性检验诊断报告。对不确定性检验诊断，主要是指根据目前检测结果还不能做出检验诊断，但可以描述结果，并结合临床进一步检查，定期观察或复查等。

包括诊断的疾病名称、类型或亚型，或提供对临床诊治有价值的其他信息，例如进一步检查的项目等。

即从实验室角度，对检验诊断报告提出的诊断/结论的评价，尤其是对于少见、疑难或不典型病例的检验诊断/结论的支持点、不支持点以及建议等。

由于造血与淋巴组织肿瘤的检验诊断为专业性很强的、高度复杂的检验项目，报告签发者应具有一定资质，例如岗位资质培训合格者、执业医师（执业范围为检验或病理专业）的检验者和报告（审核）者共同签名。

外周血细胞检验包括全血细胞计数（complete blood cell count，CBC）和血涂片形态学检验两部分，需要发出检验诊断报告的主要是在CBC有异常，或触发血细胞分析复检规则，或疑为血液肿瘤、贫血、感染性疾病等疾患时，血涂片形态学检验有明显异常，例如出现原始细胞、幼稚细胞或成熟细胞异常，或发现血液寄生虫感染等，应结合CBC、形态学和检验信息等，发出检验诊断报告。

样本可采用乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）二钾抗凝剂抗凝静脉血或末梢血，但EDTA-K ₂抗凝血用于血涂片形态学检验放置的时间不宜太长（<4小时为佳）；必要时可采集不抗凝血涂片检查血细胞形态。对疑为造血与淋巴组织肿瘤的样本，血涂片分类计数白细胞一般应≥200个；但对少数白细胞计数过低样本，分类计数白细胞可<200个。其他技术要求可参考相关标准。

包括CBC和血涂片形态学检验结果。原始细胞/幼稚细胞/异常细胞的百分数或异常细胞的形态学描述可参照相关标准或指南。同时提供显微镜形态学典型视野图片2～4张，或一定数量的数字图像分析的血细胞形态学图片。

如果能根据检测结果和病人的临床表现等做出诊断或提示某种造血与淋巴组织肿瘤、某些类型贫血、感染性疾病（例如疟疾）等，可做出诊断结论；如不能明确诊断，可做描述性结论或提出进一步检查的建议。

骨髓涂片细胞形态学检验在造血与淋巴组织肿瘤检验诊断中是必不可少的检测项目，主要包括骨髓有核细胞分类计数和形态学检查，并常辅以细胞化学染色作为鉴别诊断等。每例病人的骨髓细胞形态学检验均需要出具检验诊断报告。

（1）骨髓取材、涂片、染色均应达到相关技术要求。

（2）低倍镜下判断骨髓有核细胞增生程度、计数巨核细胞数（必要时）、浏览全片观察有无巨大异常细胞等；有核细胞增生程度判断：根据相关标准判断，按增生重度减低、增生减低、增生活跃、增生明显活跃、增生极度活跃5个水平报告。

（3）有核细胞分类计数：选择合适的区域分类计数500个以上有核细胞，并计算粒红比值。

（4）需要细胞化学染色的按相关标准操作程序完成。

（1）分类计数数据：以表格形式报告，至少应包括分类计数结果、参考区间。

（2）文字表述：应包括取材、涂片和染色的描述，以及骨髓小粒和脂肪滴的描述；骨髓有核细胞增生程度。

（3）各系列细胞比例及形态描述：根据相关标准，可按照红系、粒系、单核系、巨核系、淋巴系、浆细胞系和其他非造血细胞的顺序，对各类细胞所占百分比和观察到的主要细胞形态有无异常做出量和形态学的描述。对见到的任何非上述系列的异常细胞，例如转移瘤细胞、寄生虫、细菌等应加以描述；如果涂抹细胞显著增多也应描述。

（4）若同时进行了外周血细胞形态学检验，可单独出具外周血细胞形态学检验诊断报告，或与骨髓细胞形态学一并报告。

（5）若同时进行了细胞化学染色，应按相关标准报告阳性率或阳性程度（+～+++）等。

（6）附图：骨髓细胞形态学典型显微镜视野图片2～4张，每种细胞化学染色1～2张。

（1）若依据形态学或结合细胞化学染色等可做出明确诊断，则在报告结论中做出检验诊断；若不能做出明确诊断的，则应对主要病变做出描述，或提出进一步检查的建议等。

（2）如果此次骨髓穿刺是复查，或对疾病进行监测，且此前做过骨髓穿刺，则此次检验结果应与前次比较，对变化做出描述。

见表2-2。

流式细胞免疫表型分析对绝大部分造血与淋巴组织肿瘤的检验诊断起着中心作用，尤其是对白血病和淋巴瘤的诊断、分类、分型和微小残留病的监测等具有独特的意义，每例病人的血液、骨髓或其他样本的免疫表型分析均需要出具检验诊断报告。

（1）样本：血液或骨髓可用EDTA-K ₂或肝素抗凝，按照相应抗凝样本要求储存或者运输；其他样本应注明添加的抗凝剂。

（2）样本制备方法：应使用推荐的方法，例如全血/溶解红细胞法、免疫荧光染色法（4色或8色直接荧光染色）等，应注明溶血素、固定剂的种类和来源等。

（3）所选抗体（胞浆抗体前加注，例如cCD3）来源及抗体组合等。

（4）流式细胞仪：型号、数据分析软件。

（5）数据分析：设门方法、收集的细胞总数，分析的细胞总数。

（6）抗原表达水平描述：一般分为表达、部分表达、不表达（阴性）。表达强度异常一般可描述为弱表达（dim）和强表达（bri）等。

（1）检测数据：报告所分析细胞群或异常细胞群占全部有核细胞的百分比，并列出各种抗原及其表达水平或强度等。

（2）文字描述：通过数据或散点图分析后，说明有无检测到异常细胞群；若有异常细胞群，可依据相关标准，判断异常细胞的性质，例如符合何种细胞系列、分化阶段（原始、幼稚或者成熟）；抗原标志的异常表达，如不规则表达等。

（3）流式散点图（图2-1，图2-2）：提供检测的主要免疫标志的二维点图，一般显示2种散点图。第一种为显示门内所有细胞群或者异常细胞与内对照细胞的免疫表型特征；第二种为显示所分析细胞门内的异常细胞群的免疫表型特征，作为检测和判断依据。提供的散点图数量依据诊断需求而定，至少应包含主要免疫标志的散点图。

造血与淋巴组织肿瘤的流式细胞免疫表型检验主要根据散点图上是否出现免疫表型异常的细胞群等特征进行分析。如果能根据免疫表型特征做出诊断或提示某种血液肿瘤的诊断应做出明确的结论；如不能，可做描述性结论；或提出是否需要进一步检查的建议。

参见染色体核型检验诊断报告模式专家共识。

（1）样本类型应注明，如骨髓、血液、脑脊液、浆膜腔积液、淋巴结穿刺液。

（2）样本制备方法：应注明。

（3）试剂：应注明生产厂家、类型等。

（4）注明分析一定数量的细胞（例如，间期细胞需要报告分类200个细胞的结果）。

（1）结果描述遵循国际人类细胞遗传学术语命名法（international system for human cytogenetic nomenclature，ISCN）要求。

（2）注明是间期细胞，或中期分裂象细胞。根据相关文献，在描述染色体核型的同时，用“ish”表示中期分裂象的荧光原位杂交（FISH）结果，同时必须注明探针所在染色体区带的位置；用“nuc ish”表示间期分裂象的FISH结果。

（3）图形：分别提供间期细胞或染色体的FISH图片（包括阴性结果和阳性结果图），尤其是异常图片。

如果能根据FISH结果做出诊断或提示某种造血与淋巴组织肿瘤的诊断应做出明确的结论，例如：

（1）此类异常常见于何种白血病亚型，预后意义或可能对哪些靶向药物治疗有效。

（2）结果在阈值范围内，但异常信号类型典型，有临床意义的可能性大等。如不能，可做描述性结论，或提出是否需要进一步检查的建议，例如进一步加做其他探针检测，或结合染色体核型结果分析等。

见表2-4。

（1）除了常规的医嘱信息外，必要时留取病人的病情、治疗相关信息。

（2）报告中应根据检测项目的情况，提供对应的主要性能参数（如检测灵敏度）和（或）项目的主要适用情况等信息。

（3）使用购买的商品化试剂盒的，应注明试剂生产厂家（包括货号等唯一性标识信息）、所用的主要技术原理；若对购买的商品化试剂盒进行更改使用的（如替换试剂盒中的扩增酶），应对关键的更改予以简要说明。

（4）对于购买不到合适的成品试剂盒，但因临床需要、确需开展，使用实验室自建方法（laboratory developed tests，LDT）的检测项目，应对自建方案做系统的性能评价后方可应用。

（5）若使用的实验室自建方案来源于文献报道的，应列出参考文献。使用他人报道的检测方案时，应注意知识产权的问题。

（6）基因名的使用：应尽量使用国际人类基因命名委员会最新核定的基因名称（如用 ABL1，而尽量不用 ABL、c-ABL）；对于新的正式基因名和习惯用名差别较大，并且使用习惯用名并不易导致歧义的（如 RUNX1基因的习惯用名为 AML1），可以使用习惯用名，或同时标明新名称和习惯用名。

大多数情况下，定性检测给出阴性/阳性的结果；定量检测给出阴性或阳性的定量结果，视实验方案的具体情况而定；对于数十种融合基因筛查等复杂的项目，可以只给出有临床意义的阳性检测结果，但应该提供有概括性的总体检测质控相关的结果信息。

根据项目情况，提供有意义的检测结果图像；展示可反映检测质量及关键检测结果的图片；对于复杂的项目，可以只给出有临床意义的阳性的结果图像（如阳性结果对应的电泳条带图）。

对于检测内容较为简单、临床意义较为明确的结果，可不予过多的分析；对于较为复杂的检测项目，根据对病人临床及其他检测结果了解的情况，对检测结果进行分析和解释，或给出进一步的检查或诊治建议。

见表2-5。

同“融合基因检验诊断报告”。

基因变异/突变的描述应遵循人类基因组变异学会建议的命名规则。其他同“融合基因检验诊断报告”。

结合病人表型特征和相关数据库信息，对检测结果给予解读或评价。如果能根据结果做出诊断或提示某种造血与淋巴组织肿瘤的诊断或预后判断等，可应做出明确的结论；如不能，可做描述性结论，或可提出是否需要进一步检查的建议。

见表2-6，其中具体各基因所用的检测方法、分析范围见表2-7。

根据各分项报告的数据或检验诊断意见，结合病人的病史、家族史、临床表现或其他检查结果，做出综合判断，并将病人信息和各分项报告的主要内容整合，做出检验诊断综合报告，模板见表2-8。

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