老年期痴呆是老年人常见的器质性精神疾病,以认知功能损害为主要特征,在疾病的过程中可伴发行为障碍,如收藏、漫游、攻击、不知饥饱、大小便失控及精神病性症状(幻觉、妄想)等非认知功能损害。到目前为止,其病因未明,诊断停留在痴呆诊断,因此详细可靠的病史,全面的神经系统检查,显得尤为重要。

1.对于老年精神障碍患者首先确定有无记忆功能受损,特别是近记忆力下降,往往易被忽略或难以识别,必须与病人以往的记忆力作比较,同时注意有无进行性加重的特征。阿尔茨海默病的诊断:老年或老年前期渐进性起病,病程呈持续性进行发展的智能障碍,以近记忆力障碍为首发症状,逐渐发展而出现影响正常生活和工作,人格出现变化;常可伴发抑郁、焦虑或紧张,继而出现精神病性症状,如幻觉、妄想等。随着痴呆程度进一步恶化,精神症状消失,而行为症状进一步加剧,如大小便失控,不知饥饱等,最终出现运动功能障碍,如肢体僵硬,卧床不起。脑血管性痴呆起病迅速,痴呆进展呈阶梯样恶化,并有明显的局灶性神经系统体征,一般不难鉴别。值得注意的是,Alzheimer型老年痴呆常与血管性痴呆同时混合发生,两者有时鉴别十分困难。排除其他原因导致中枢神经系统病变所致痴呆,如脑肿瘤、脑外伤、中毒(酒精、二醋吗啡、一氧化碳)、脑炎后遗症等,确切诊断需脑病理学检查,痴呆心理学表测查,评定痴呆的程度及行为和精神症状。

2.行为与精神症状 老年性痴呆的核心症状为认知功能损害,早期主要为近记忆力受损及多与心理因素相关的忧郁或焦虑情绪。随着病程的进展,认知功能损害越来越明显,同时伴发幻觉(多为原始性特征)、妄想(妄想对象为患者身边的亲人),与记忆功能受损有关。具有短暂性、片段性。随着病情进展,精神症状可能会逐渐消失,而行为症状如收藏、攻击、迷路或漫游及大小便失禁等症状越来越重,多为中晚期痴呆的特征。简单计算不能完成可初步判断痴呆的严重程度,如3+4回答错误,提示重度痴呆,7+9回答错误,提示中-轻度痴呆,16+19错误,提示轻度痴呆,此方法对从事会计工作者,在早期痴呆时缺乏敏感性。

慢性酒精中毒性脑病、一氧化碳中毒、颅内感染、脑肿瘤、脑外伤、脑血管病、甲减、艾滋病、吗啡中毒性脑病等,均可导致痴呆的发生。根据病史及相应的实验室检查:血、尿常规,重金属检测,肝、肾功能,血清电解质(血清钙),甲状腺功能和促甲状腺素,人类免疫缺陷病毒试验,脑电图及脑神经影像学如CT、MRI等;其中,CT和MRI对排除其他原因所致痴呆有较高的诊断价值,但对老年性痴呆尚缺乏特异性。

老年性痴呆的病程具有隐渐性、进行性、不可逆性、全面性痴呆的特征。其他原因所致痴呆具有可逆性,故称可治性痴呆。

阿尔茨海默病的病因未明,其诊断尚缺乏明确的客观指标。很大程度上有赖于医生的临床经验,因其临床表现及痴呆病因较多,早期诊断也存在一定的难度。人们认为老年人记忆力下降是很正常的事,因此就诊的患者往往已达中-重度痴呆程度,错过了早期治疗的最佳时期。解决此难题的有效方法除科普宣传外,对有近记忆力下降的患者除严密观察外,有必要进行必要的心理学测查:如记忆量表,简易智能量表,日常生活自理能力量表,老年痴呆量表等,有条件者可作CT或MRI协助诊断。也可试用益智药进行临床观察,尽可能避免漏诊或误诊。目前阿尔茨海默病的诊断以临床表现及病程特点为基础,量表检查是本病临床诊断的重要手段。确切诊断有赖于脑神经的病理学检查。影像学检查有助于鉴别诊断。即排除其他原因所致的器质性痴呆有较高的临床意义,但对AD病的诊断尚缺乏特异性。

临床和科研中常用于痴呆严重程度分级的工具有:临床痴呆评定量表(CDR)和总体衰退量表(GDS),或ICD-10的诊断标准。CDR和GDS在前一章常用神经心理学量表部分有详细介绍,下面介绍ICD-10在痴呆分级中的应用。

ICD-10提供了痴呆严重程度的判定标准:A.记忆障碍:①轻度:记忆力障碍涉及日常生活,但仍能独立生活,主要影响近期记忆,远期记忆可以轻度损害或不受影响;②中度:较严重的记忆障碍,已经影响到患者的独立生活,有时伴有括约肌功能障碍;③重度:严重的记忆障碍,完全需要他人照顾,有明显的括约肌功能障碍。B.其他认知功能的减退:①轻度:认知功能的减退影响到患者的日常生活,但仍能独立生活,完成复杂任务有明显障碍;②中度:认知功能减退影响到患者的独立生活能力,需他人照顾,对任何事物完全缺乏兴趣;③重度:完全依赖他人照顾。痴呆的严重程度是由记忆减退和其他认知功能减退共同决定,按照两者中最严重者作为痴呆的严重程度,例如轻度记忆减退和中度认知功能减退的患者应被诊断为中度痴呆。

痴呆的诊断固然应按照诊断标准进行,但诊断标准所依赖的也是临床表现及辅助检查结果,下面简单讨论患者的临床表现和辅助检查对痴呆诊断和鉴别诊断的意义。

器质性精神病的病史除知情人代诉外,还可由病人自诉。由于患器质性精神病的病人常常出现记忆、智能受损或意识不清,常难以诉述自己的病情。此时只能由知情人代诉,病史应尽量详细可靠。医生在采集病史时有必要带着鉴别诊断的观念收集病史。

1.现病史 应注意发病的时间,病程特点,如急性发病者有无意识障碍,慢性发病者有无记忆及智能受损。病程是慢性、或进行性、或渐进性、或阶梯性、或波动性,即昼轻夜重的特点。有时可给予必要的提示,帮助代诉者回忆疾病的演变过程,有利于获得翔实的病史资料,这对诊断器质性疾病十分有价值。如慢性渐进性病程特点,如有认知功能的损害,多见老年性痴呆。阶梯性病程多见于脑血管疾病。波动性、昼轻夜重的特点见于急性器质性疾病特征,如感染、中毒、脑出血等。器质性精神病的精神症状特征,如先有记忆及智能下降,以后才出现情绪改变,幻觉妄想及行为紊乱症状群,首先应考虑老年性痴呆的可能性大。急性器质性精神障碍患者的幻觉具有鲜明性、丰富性及恐怖特点。慢性器质精神障碍的幻觉具有短暂性、原始性,妄想多继发于记忆损害的基础之上,其内容简单,怀疑对象多为患者身边的亲人和保姆,随着痴呆的进展逐渐消失,而认识功能及行为障碍(攻击、收藏、漫游、不知饥饱、大小便失控等)逐渐加重。可能诱发的原因,如脑血管危险因素(高血压病、高血脂、心脏病和糖尿病等)。躯体疾病:肝、肺、肾等,感染、中毒、内分泌及脑外伤。如有头痛、恶心应考虑有无占位性病变的可能,必要时作相应的检查明确诊断。其他:注意发病过程中有无言语功能障碍(失语、失读、失写)及运动功能方面的障碍,有无发热、抽搐史。

2.既往史 询问既往有无精神病史,躯体疾病史(心、脑、肝、肺、肾等疾病史),颅脑外伤史,酒精及依赖物质滥用史等,均有助于临床诊断。

3.家族史 目前认为肝豆状核变性、舞蹈病及阿尔茨海默病均有显著的家族性遗传倾向。诊断时仅供考虑,不能作为排除的依据。

4.体格及神经系统检查根据病史提供的资料,做相应的体格检查及神经系统的检查。

总之,收集病史时必须注意全面性、可靠性,特别是老年性精神疾病,首先要考虑器质性疾病的可能性,然后考虑功能性精神疾病诊断原则,因此带着鉴别诊断的观念来收集病史是有必要的。

在精神科临床工作中,由于器质性精神障碍病人的精神症状具有不恒定性、波动性及没有明确的主诉,给精神检查及临床诊断带来一定的难度。当神经系统检查发现阳性体征时,必须结合精神检查,方法力求简单扼要,重点突出,由浅入深,反复多次,每次检查时间不能太长。对于有些严重的意识障碍的病人,由于无法进行有效的交谈,必须反复观察患者的言行,也能发现问题。脑器质性疾病的精神及神经检查往往被精神科医生忽视或了解不够,易造成误诊。因此精神科医生必须熟悉脑器质性疾病的精神及神经系统检查。不仅应包括简单的智能方面检查和详尽的神经系统检查,还应包括内科系统的查体。查体能为鉴别诊断提供依据,例如,在美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议(NINDS-AIREN)关于VD的诊断标准中就包括“神经系统检查存在与卒中相关的局灶性体征”,卒中相关局灶性体征的存在支持VD诊断;再者,如果青年患者存在认知功能障碍和角膜K-F环,则高度提示肝豆状核变性(Wilson病)。查体不仅能为诊断和鉴别诊断提供依据,还和病史一起决定了辅助检查的选择。

血尿便常规、肝功能、肾功能、血糖、叶酸、维生素B ₁₂水平、甲状腺功能等检查应列为痴呆患者常规检查,这些项目能够筛查是否由于全身性疾病而引起的痴呆,而腰穿脑脊液的检查也有助于痴呆的鉴别诊断。

神经影像学包括结构性影像(CT和MRI)和功能性影像(如SPECT和PET等)。结构性影像在痴呆的诊断和鉴别诊断中应用更广泛。CT和MRI对痴呆的鉴别诊断很有价值。神经系统变性病所致痴呆在结构性影像中通常不表现为异常信号,而表现为某些脑结构的萎缩。例如,海马和内嗅皮层体积的测量对诊断AD很有帮助;对称或不对称额叶和颞叶的萎缩提示额颞叶痴呆;局限性尾状核萎缩及侧脑室前角的扩大被认为是Huntington病的特征性影像学表现。在VD的诊断标准(美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心-ADDTC和NINDS-AIREN)中,将影像学(CT或MRI)作为诊断标准之一。ADDTC和NINDS-AIREN对于MRI的界定不同,ADDTC未将T ₂像作为诊断VD的必备条件,只是作为支持证据,而NINDS-AIREN则认为T ₂像可以作为诊断VD的必备条件。将影像学检查列入VD诊断标准,应当说是一种进步,因为影像学对痴呆的鉴别诊断很重要,影像学检查的阴性结果不支持血管性痴呆的诊断,但影像学(特别是T ₂相)的敏感性比较高,在解释影像学上的病变时应慎重,防止假阳性结果。脑功能异常的发生往往要早于结构的异常,功能性影像能够发现脑功能的异常,这对于某些神经系统变性病所导致的痴呆更有意义。在额颞叶痴呆的早期行PET检查时即可出现额颞叶血流量的下降和葡萄糖代谢的低下,为早期诊断提供了客观依据。

电生理检查对痴呆的诊断和鉴别诊断有一定的参考价值。AD的脑电图表现为弥漫性波幅下降,α节律减慢;而VD则可能表现为局灶性异常;周期性同步放电为CJD的特征性脑电图表现。事件相关电位P300被认为和智能有关,痴呆患者多有P300潜伏期的延长。

神经心理学检查对于评估是否存在痴呆、痴呆的严重程度以及是哪种类型的痴呆都有特别重要的意义,某些痴呆的诊断标准(如AD的NINCDS-ADRDA标准以及VD的ADDTC和NINDS-AIREN标准)将神经心理学评估作为诊断的必备条件。因此,神经心理学评估对于疑似痴呆患者是必备的检查,神经心理学量表的选择原则和评估内容请参见第四章的相关部分。