第三节 消化道出血
消化道出血(digestive tract hemorrhage)是指以消化道的十二指肠悬韧带为界，以上部位发生的出血称为上消化道出血。胃、十二指肠溃疡，应激性溃疡，上消化道良恶性肿瘤最为常见，少数为胆胰疾患引起。十二指肠悬韧带以下部位(肠道系统)病变引起的出血称为下消化道出血。临床表现为呕血、黑粪、血便等，伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，严重者可危及生命。
一、输血前评估
1.出血量评估
(1)休克指数评估：
休克指数=脉率/收缩压，正常<0.5(表3-3-1)。
表3-3-1 根据休克指数评估失血严重程度
(2)血红蛋白值与血细胞比容评估
1)外周血血红蛋白值每下降10g/L，失血量约为400～500m l。
2)若血细胞比容在4小时内下降10%，提示有活动性出血可能。
3)急性出血4小时或更长的时间，由于机体代偿导致血液浓缩，血红蛋白值变化往往不能客观反映失血量的多少，应动态监测其变化情况。
(3)液体复苏效果评估
1)评估病人对液体复苏治疗的反应，确定其损伤的程度并制订处理方案。
2)通常在首次2000ml晶体液(如乳酸钠林格液)20～30分钟静脉输注后观察生命体征恢复情况(表3-3-2)。
(4)其他方法评估：
可通过呕血、黑粪和便血的颜色、次数和总量进行评估；也可通过留置胃管观察出血情况进行评估；以及通过意识状态、脉搏和血压、皮肤和甲床色泽、尿量等情况进行评估。
表3-3-2 根据液体复苏效果评估失血严重程度
2.输血相关检查
血、尿、便常规；凝血指标、肝肾功能、电解质、血浆蛋白等。
3.输血指征
(1)慢性贫血：
应严格掌握输血指征，通常Hb≤60g/L，伴有明显缺氧症状与体征，可以输注红细胞制剂。
(2)急性出血：
容量治疗是第一原则；在有效补液扩容的基础上，结合病人的具体情况选择适当的血液成分进行输注。
1)红细胞输注：
①Hb≤70g/L，HCT<0.25，伴有缺氧症状与体征；②Hb 70～100g/L，伴有活动性出血或有不稳定型心绞痛或心肌缺血者等。
2)血小板输注：
①PLT≤50×109/L，伴有持续性出血；②PLT(50～100)×109/L，伴血小板功能明显低下等。
3)新鲜冰冻血浆输注：
①PT或(和)APTT大于正常值的1.5～2倍，INR>1.5，伴明显出血或进行创伤性操作前；②失血量>总血容量的50%等。
4)冷沉淀：
①纤维蛋白原浓度<1.0g/L；②PT或(和)APTT大于正常值的1.5～2倍，INR>1.5，伴明显出血或进行创伤性操作前；③失血量>总血容量的50%等。
二、推荐输血量
1.一般情况
(1)可输注红细胞制剂2～4个单位，输注后观察疗效，根据出血控制情况重新评估是否需要继续输注。
(2)大出血病人宜给予保存时间较短的红细胞制剂。
2.特殊情况
(1)若病人有持续消化道出血，24小时内输注红细胞制剂≥10个单位，需要同时补充新鲜冰冻血浆(10～15ml/kg)及1个治疗量治疗血小板或手工分离浓缩血小板10U，必要时补充冷沉淀15IU/kg。
(2)若24小时内输注红细胞制剂≥20个单位，需要同时补充新鲜冰冻血浆(30～60ml/kg)及2～3个治疗量治疗血小板或手工分离浓缩血小板20～30U，必要时补充冷沉淀30～60IU/kg。
三、血液保护措施
1.容量复苏
(1)急性失血早期可导致血液浓缩，当失血量小于20%血容量时，可通过静脉输注晶体液和胶体液补充血容量。
(2)通常在首次2000ml晶体液(如乳酸钠林格液)20～30分钟静脉输注后观察生命体征恢复情况。
2.止血措施
(1)应用抑酸药，通过提高胃内pH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成而达到止血的目的。
(2)纤维内镜下进行止血药物喷洒和注射、热凝治疗等，达到明显疗效。
(3)对于出血部位明确、存在活动性出血、经内科保守治疗效果欠佳的病人，应尽快进行手术或介入止血。
3.病因治疗
(1)对诊断明确的消化性溃疡、幽门螺杆菌阳性的病人，应进行抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。
(2)对长期服用非甾体抗炎药引起应激性溃疡的病人，可服用质子泵抑制剂或黏膜保护剂治疗。
四、输血注意事项
1.全血在4℃保存24小时后，血小板止血活性几乎全部消失以及不稳定凝血因子活性下降50%。因此，大量输注全血或(和)红细胞成分后会发生稀释性血小板减少和稀释性凝血障碍，须及时补充新鲜冰冻血浆和血小板。
2.快速输注大量4℃保存血液及血液成分，可使病人机体体温下降。当病人机体体温下降至30℃以下时，可导致心律失常，心输出量减少，外周血管阻力增加，氧解离曲线左移，从而出现组织缺氧。因此，输血超过5个单位或输血速度大于50ml/min时需进行血液加温，其温度不能超过32℃，也可同时采用输血肢体保暖措施。
3.随着血液保存时间延长，酸性代谢产物可逐渐增加。短时间内输注大量保存时间较长的血液会引起代谢性酸中毒。因此，需监测动脉血气分析，根据监测结果酌情治疗。