第二章 头颈部动脉解剖基础与侧支循环
第一节 头颈部动脉解剖
脑动脉分成颈内动脉系统和椎基底动脉系统。ICA和VA均从颅底入颅，入颅后ICA分左右两侧，而双侧VA汇合成一条BA。颈内动脉系统重要的终末分支有MCA和ACA，椎基底动脉系统的重要的终末分支是PCA（图2-1-1）。虽然颈内动脉系统与椎基底动脉系统通常被我们称为前循环及后循环，但是两者之间有很多连接和侧支。颈部血管的详细解剖结构详见颈部动脉解剖部分。
ICA较大的分支主要包括：OA、脉络膜前动脉、ACA、MCA。ICA闭塞最重要的征象之一为短暂性黑矇，主要原因是OA血流减少所致。如果血管病变位于颅内或ICA发出OA分支之后时就不会出现短暂性单眼黑矇。
一、大脑前动脉
图2-1-1 头颈部血管示意图
如图2-1-2所示，ACA起始于MCA的内侧并分为两支。ACA贯穿大脑的中线沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与PCA末梢吻合（A图）。两侧ACA经前交通相吻合。可将ACA以前交通为界分为两段（B、C图）：A1段：从ACA起始处到ACoA起始处，也是TCD能够探测到的部分；A2段：ACA在发出ACoA的远心端，TCD不容易探测到。ACA皮质支供应范围，在半球内侧面为顶枕裂之前皮质和胼胝体，在背外侧面达额中回上缘、额上回、中央前回上1/4、顶上小叶以及眶部内侧面等区域。中央支供应区为部分额叶眶面皮质、外囊、尾状核和豆状核前部、内囊前肢、内囊膝部和后肢前部分。ACA狭窄所致的瘫痪多为下肢重，上肢轻，还可以伴有对侧下肢感觉障碍，轻度膀胱及直肠括约肌障碍，主要表现为排尿困难，有些患者还有精神症状。
ACA的解剖变异有（如图2-1-3所示）：①两侧ACA之间无前交通连接（A1、A2图）。②一侧ACA的A1段缺如（B1、B2图）。③两侧ACA粗细相差悬殊（C1、C2图），一支极细，一支粗，其中细侧半球内侧面的血液可由粗侧代偿供应。④一侧ICA发出左、右两侧ACA（D1、D2图），此时一侧ICA供应双侧半球侧面和部分背外侧面。⑤一支ACA分为两支或两支以上（E1、E2图）。
图2-1-2 ACA示意图
A.ACA（蓝色箭头）贯穿大脑的中线沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与PCA（黄色箭头）末梢吻合；B、C.两侧ACA经ACoA相吻合，以ACoA为分界点，将ACA分为A1段和A2段
图2-1-3 ACA变异
A1~E1为ACA发育变异的模拟图，A2~E2为相关影像学图像。A1.ACoA缺如（黑色箭头），A2.当患者ICAex存在重度狭窄或闭塞时，从健侧颈部血管做DSA，如仅见该侧ACA显影，而对侧ACA不显影，说明ACoA缺如（黄色箭头）；B1.一侧ACA-A1缺如（黑色箭头），B2.DSA未见该侧ACA显影（黄色箭头）；C1.双侧ACA不对称，一侧发育纤细（黑色箭头），一侧较粗，C2.头MRA显示一侧ACA管径较对侧明显粗（黄色箭头）；D1.双侧ACA均由一侧ICA发出（黑色箭头），D2.头MRA显示一侧ICA发出两侧ACA（黄色箭头）；E1.一侧ACA分为两支，共三支ACA-A2（黑色箭头），E2.DSA示三支ACA-A2（黄色箭头）
二、大脑中动脉
MCA是ICA分支中最粗大的一支动脉，也是较容易发生血液循环障碍的脑动脉。它从ICA发出后近乎于水平位行向外方（图2-1-4）。MCA的分支可分为：皮质支和中央支两组。约在前床突附近经侧沟窝进入大脑外侧沟，此时MCA发出许多细小的中央支。中央支主要分布于基底核及内囊，包括尾状核、豆状核以及内囊上3/5的神经纤维。主干在岛叶的深方，走行与大脑外侧沟方向一致，在行程中陆续发出许多皮质支，每个皮质支先在大脑外侧沟深面由内向外走行一段，绕过大脑外侧沟的岛盖缘，向上或向下分布到大脑半球外侧面。MCA分布最广泛，是大脑半球的主要供血动脉。皮质支供应背外侧面额中回以下、中央前后回下3/4及顶下小叶，枕叶月状沟或颞下回上缘部分。此外，还分布于颞极内外侧面、眶部外侧半以及岛叶各部皮质。MCA的上干主要供应额叶和顶叶上部，当其缺血时可出现：①偏瘫，特点是面部、上肢比下肢严重。②偏身感觉障碍。③眼睛凝视病灶侧。④对侧空间感觉缺失，视觉失认在右侧半球疾病更容易出现，否认自己有瘫痪和缺损。⑤左侧优势半球病变会出现失语。MCA下干主要供应颞叶外表面和顶下小叶，其缺血时，一般没有感觉和运动异常。这类患者常有视野缺损：偏盲或上象限盲，影响对侧视野。若累及左侧半球，患者有Wernicke失语。如果MCA主干急性完全闭塞，可以出现重度瘫痪、偏身感觉丧失、偏盲、眼睛向对侧凝视。若出现在左侧半球，会出现完全性失语。病灶出现在右侧，会有重度失认、淡漠。如果梗死半球出现脑水肿会导致中线移位和脑疝。慢性进展性闭塞，因为有充分的侧支循环，症状比急性闭塞轻很多。
MCA的变异包括（图2-1-5）：①开窗MCA（图2-1-5A1、A2）。②MCA主干在大脑外侧沟处可呈双干（图-1-5B1、B2）或三干。
图2-1-4 MCA示意图
MCA-M1段从颈内动脉分叉延伸至侧裂，M2段在侧裂内行走于脑岛之上，终于侧裂顶部到达环状沟的终端，M3段由侧裂顶部转向外侧向外延伸，终止于侧裂表面，M4段则为大脑中动脉的皮层支，自侧裂表面开始，在大脑半球皮层表面延伸（David L.Netter’s Atlas of Human Neuroscience，Elsevier Science Health Science div，2003）
三、椎基底动脉
椎基底动脉系统由左右两侧VA及其在脑桥下部汇合而成BA共同组成。VA起自SubA，入第6颈椎横突孔，穿行于第6至第1椎横突孔构成的骨管隧道内，由枕骨大孔进入颅内，到脑桥下缘汇合而成BA（图-1-6）。VA的分支有小脑后下动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉。BA走行于脑桥沟内，其主要分支包括：小脑上动脉、小脑前下动脉、脑桥动脉、迷路动脉。BA在脑桥上缘分为双侧PCA。
四、大脑后动脉
双侧PCA由BA在脑桥上缘发出，PCA的供应区域主要为枕叶底面、颞叶内侧面。PCA闭塞出现的症状有：双眼对侧同向偏盲、失读、失记。有的患者还可以出现对侧肢体感觉障碍，自发剧烈疼痛，舞蹈样手足徐动。
PCA的变异主要见于（图2-1-7）：①PCA发自ICA，与BA无吻合；据报道：有25%至30%的人，一侧或双侧PCA不是由BA发出，而是由ICA发出（图2-1-7A1、A2）；②PCA发自ICA，并有一小支与BA吻合（图-1-7B1、B2）；③PCA出现开窗（图2-1-7C1、C2）；④双侧PCA管径不对称（图2-1-7D1、D2）。
图2-1-5 MCA变异
A1、B1为MCA发育变异的模式图，A2、B2为相关影像学图像：A1.LMCA主干部出现窗样开口（蓝色箭头），A2.头部MRA示LMCA-M1近分叉处开窗（黄色箭头）；B1.LMCA主干呈双干结构（蓝色箭头），B2.头部MRA示LMCA为双干（黄色箭头）
图2-1-6 椎基底动脉系统示意图
图2-1-7 PCA的变异
A1~E1为PCA发育变异的模式图，A2~E2为相关影像学图像。A1.箭头该侧PCA发自ICA，A2.箭头示经该侧颈动脉DSA检查，PCA显影，说明该侧PCA由ICA发出；B1.箭头PCA发自ICA，并有一小支与BA吻合，B2.箭头示头部CTA发现ICA和BA分别发出一支与PCA吻合，说明PCA由ICA和BA双重供血；C1.箭头PCA出现开窗，C2.头部CTA发现PCA起始段开窗；D1.双侧PCA发育不对称，箭头指示该侧PCA发育较细，D2.头MRA发现该侧PCA较对侧明显发育纤细