第二章　静脉穿刺　Venous Puncture

一、适应证

1.需要留取静脉血标本的各种血液实验室检查。

2.需要开放静脉通道给药或进行相关检查。

二、禁忌证

1.静脉穿刺

①穿刺部位皮肤感染、有渗液；②穿刺血管已有静脉炎。

2.静脉采血

①血管透析通路或动静脉内瘘的端口处；②输液、输血的针头处抽血。

三、标准操作规程

见表2-1。

疑点导航：

1.若采集细菌培养标本，需了解病人抗生素的使用情况，在病人寒战、高热时采血，以提高阳性率；若采集血液行血药浓度检查时，需了解病人服药情况。

2.病人进食情况　若采集生化标本须提前告知病人禁食8小时，如生物化学检验测定等。

3.穿刺前评估肢体活动度，对于有肢体偏瘫、有乳腺癌根治手术史的病人不宜选择同侧肢体穿刺采血或给药。

4.体位　一般可取坐位、半卧位、平卧位等，以穿刺部位不受压为宜；特殊情况需根据采血要求采取正确体位。

5.核对检验项目和标本容器是否正确，如血常规、凝血功能、血沉、配血等需用抗凝容器（全血标本）；肝肾功能电解质等只需用普通标本容器（血清标本）即可；采集血液细菌培养需用专用血培养试剂容器。

6.根据使用的药物、采血量及病人的年龄正确选择注射器和一次性尼龙针头型号。

7.静脉的选择

（1）四肢浅静脉：

上肢常用肘部的浅静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）、手背静脉；下肢常用大隐静脉、足背静脉。

（2）颈外静脉：

适用于婴幼儿采血。

（3）股静脉：

在股神经和股动脉的内侧，一般不常用。

8.皮肤消毒　皮肤消毒剂螺旋消毒两遍，时间不少于15秒，直径>5cm，自然待干。

9.正确采取血标本

（1）实验室检验采血量一般为2~4ml。

（2）血培养标本采血量一般为5ml，对亚急性细菌性心内膜炎病人，为提高阳性率，采血量为10~15ml。

（3）部分检验项目需定时采血，如葡萄糖耐量试验、药物血浓度监测、激素测定等。

（4）采血时，只能向外抽，而不能向静脉内推注，以免注入空气，导致空气栓塞。

（5）采集全血标本时，需要抗凝，血液沿试管壁注入试管后，立即轻轻旋转摇动试管8~10次，以使血液与抗凝剂充分混匀，防止血液凝固，影响检验结果。

10.根据不同的药物性质，决定给药的速度，在给药过程要严密观察病人的反应，发生不良反应及时停止给药，并对症处理。

11.按压时间　常规按压1~2分钟，凝血功能障碍病人拔针后按压时间需延长至10分钟。

12.血标本正确注入试管

（1）采血后，应将血液沿试管壁缓慢注入试管内，防止注入压力过大，速度过快导致血细胞破坏，勿将泡沫注入，以免影响检验结果。

（2）同时抽取不同种类的血标本时，应先采集血培养标本，再依次采集全血标本和血清标本。

（3）若抽出的血液为鲜红色，提示误穿入动脉，应立即拔出针头，局部按压。

（4）若使用注射器采血，采血后应取下针头，将血液沿试管壁缓慢注入试管内。

四、常见并发症及处理

1.穿刺部位皮下瘀血或血肿

（1）采血后，应立即用无菌干棉签准确按压穿刺点，常规按压时间为1~2分钟，凝血功能障碍病人按压时间可延长至10分钟。

（2）早期冷敷，24小时后可进行热敷，理疗等处理。

2.针刺伤

（1）紧急处理：立即从伤口近心端向远心端轻轻挤出血液，用流动水和（或）肥皂液冲洗伤口，用生理盐水冲洗黏膜，冲洗后用消毒液常规消毒，包扎伤口，必要时行外科治疗。

（2）被乙肝、丙肝、HIV阳性病人血液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝、HIV抗体，同时给予相应的处理并随访追踪并记录。

3.晕血

（1）立即停止采血，迅速将病人抬到空气流通处或吸氧。

（2）病人若为坐位应立即改为平卧位，指压或针灸人中穴、合谷穴。

（3）口服葡萄糖液，适当保暖。

4.静脉炎

见静脉输液章节“常见并发症及处理”。

五、临床情景实例与临床思维分析

1.临床情景实例

病人，男性，35岁，因车祸外伤致急性失血1小时入院。既往体健，否认输血史及其他病史。查体：T 36.9℃，P 109次/分，R22次/分，BP 80/50mmHg；面容苍白，神志模糊，左下肢开放性裂伤伴活动性出血。辅助检查：血常规Hb86g/L，WBC6.4×109/L，Plt110×109/L。X线提示左股骨颈骨折。请为病人静脉采血完成相关检查。

临床思维分析：①病人因外伤导致活动性出血，休克血压，应立即建立静脉通路，快速扩容，并积极处理外伤，包扎止血；②尽快完善术前必要检查，备血，尽快做好各种术前准备。

2.临床情景实例

（1）病人，女性，65岁，因反复呕吐3天入院，诊断为幽门梗阻。有COPD病史10年，现诉气促明显。请为病人采血完成相关检查。

（2）在抽血过程中病人出现头晕、眼花、面色苍白、继而意识丧失，查心率60次/分，血压BP 80/50mmHg，最可能的原因是什么？请给予处理。

临床思维分析：①应给予静脉采血了解病人肝肾功能及电解质情况，同时动脉采血查血气分析；②晕血的处理。

3.临床情景实例

（1）病人，女性，39岁，因发现左乳肿块1个月入院，经检查诊断为左乳癌。行左乳癌改良根治术后第3天。需复查血常规、凝血功能、肝、肾功能检查，请处理。

（2）病人采血后穿刺部位出现疼痛、肿胀，肉眼可见皮下青紫、瘀斑，请给予处理。

临床思维分析：①病人采集的血标本中既有全血标本，也有血清标本，应严格查对，按顺序采集；②应选持右侧肢体穿刺采血；③穿刺部位皮下瘀血或血肿的处理。

4.临床情景实例

病人，男性，65岁，因左侧腹股沟肿块不能回纳2天入院，诊断为左侧腹股沟疝嵌顿。既往有慢性肾功能不全病史4年余，左前臂可见一动静脉内瘘。需抽血查血常规、电解质、肝功能、肾功能，请处理。

临床思维分析：①采集静脉全血标本、血清标本，应按顺序采集；②动静脉内瘘侧肢体为静脉穿刺采血的禁忌部位。

5.临床情景实例

病人，女性，48岁，因腹痛、腹泻2天入院，入院查病人精神差，皮肤松弛，弹性差，既往慢性肾功能不全3年余，颈部可触及一长期透析通路，医嘱急抽血查血生化，请处理。

临床思维分析：①病人有脱水征象，应尽快建立静脉通路；②尽快采集静脉全血标本、血清标本，以指导处理，应按顺序采集，不可在静脉输液侧肢体采血；③血管透析通路为静脉采血穿刺部位的禁忌。

6.临床情景实例

（1）病人，男性，48岁，因水肿1个月入院。既往乙肝病史15年。入院体检病人意识模糊、偶有躁动。已建立静脉通道，左手臂目前正使用0.9%氯化钠注射液250ml+10%氯化钾注射液7.5ml静脉滴注；急诊电解质回报示高钾血症，要求重新复查，请完成静脉采血送检。

（2）采血过程中，因病人躁动不安，采血者不慎被针刺伤，请予以处理。

临床思维分析：①静脉采血时应避开输液侧体，并严禁在输液处血管直接采集血标本，以免影响检验结果；②针刺伤的处理。

7.临床情景实例

病人，男性，1岁，因被开水烫伤双上肢及双小腿2小时入院，入院给予急查血生化，请处理。

临床思维分析：选择合适的血管按顺序采集静脉全血标本、血清标本，避开烫伤部位。

8.临床情景实例

病人，男性，45岁，因发热伴有贫血、黄疸3周就诊。病人发热时体温可骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常，并反复发作，外周血象不高。在南非工作1个月后回国发病。为明确诊断，请完成最快最简洁的检测。

临床思维分析：①根据病人病史及临床表现，应怀疑传染了疟疾；②诊断疟疾最快最简洁的检测方法是外周血涂片，不是静脉采血。

9.临床情景实例

（1）病人，女性，65岁，因腹胀、肛门停止排便排气1周入院。既往有盆腔手术史，具体手术不详。查体：腹部膨隆，肠鸣音减弱。腹部平片示肠胀气明显。心电图示U波明显。予以利尿治疗后仍诉腹胀。为明确腹胀原因，请予以完成最必要的操作。

（2）电解质回报：血钾3.0mmol/L，为减轻腹胀，请处理。

临床思维分析：①病人腹胀、肛门停止排便排气已1周，既往有盆腔手术史，应考虑肠梗阻，心电图回报U波明显，应给予静脉采血查血钾检查，以排除低钾所致腹胀；②血钾回报有低钾，应给予静脉输液补钾，注意掌握补钾的原则；③病人明显腹胀，应给予置胃管行胃肠减压。

10.临床情景实例

病人，男性，因双下肢疼痛、麻木半年，跛行3个月入院。入院查：血压150/96mmHg，右下肢腘动脉、胫后动脉、足背动脉未扪及，右足皮温低、皮肤颜色苍白，踝肱指数（ABI）：右0.6、左1.05。双下肢及腹主动脉CTA，结果回报：右侧股动脉闭塞；腹主动脉、双侧髂总、髂内、外动脉及双下肢多发钙化及附壁血栓。医嘱给予0.9%氯化钠100ml+前列地尔10μg静脉滴注，请执行。

临床思维分析：前列地尔注射液是前列腺素E1的脂微球载体颗粒，将前列地尔包裹在脂微球中，可以减少其对血管的刺激，并且使之不失活，更易于分布到受损血管部位，发挥其扩张血管、抑制血小板凝聚的作用。静脉输注时间过长时脂微球破裂，其包裹的前列地尔会释放出来，导致对血管的刺激变大。因此使用此药时宜选择快速静脉注射，减少脂微球破裂，从而减少静脉炎的发生。故应改为0.9%氯化钠10ml+前列地尔10μg静脉推注。

（肖丽艳）