支气管扩张症

支气管扩张症是指直径大于2mm中等大小的近端支气管，由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。临床表现主要为慢性咳嗽，咳吐大量脓性痰，并反复咯血。继发感染时则发热、胸闷或轻微疼痛，盗汗，消瘦，贫血，食欲减退，或有脓样腥味痰。分层痰为支气管扩张症所特有，上层泡沫，下悬脓性；中层为混浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。有的病人因周围肺组织有化脓性炎症蔓延，并发肺组织纤维化或阻塞性肺气肿，出现气促、发绀、胸膜炎、脓胸、心包炎和肺脓肿的变化。也有部分病人在病程发展过程中，可见肺源性心脏病和右心衰竭，且有杵状指（趾），营养不良，体力衰弱。本病属于中医学中的“咳嗽”“咯血”“肺痈”范畴。其发病多为外感燥热、肺热、痰浊、瘀血、肝火及肺气肺阴亏虚等病因病机所致。在临床中，常选用清宣燥热药、清肺热药、化痰药、活血化瘀药、泻肝火药、补益肺气药、养肺阴药等相关的中药予以治疗。

临床应用

【临证组方框架】

外感燥热型：

清宣燥热药+清肺热药±养肺阴药±化痰药

痰热瘀阻型：

清肺热药+化痰药+活血化瘀药±养肺阴药

肝火犯肺型：

泻肝火药+清肺热药±养肺阴药±化痰药

阴虚肺热型：

养肺阴药+清肺热药±化痰药

气阴耗伤型：

补益肺气药+养肺阴药±清肺热药±化痰药

以上各证型：

无需辨证+止咳药　脓痰+排脓药　血热咯血+凉血止血药

瘀血咯血+化瘀止血药　气（阴）虚咯血+收敛止血药

【辨证应用范例】

支气管扩张症数月，时有发热，咳嗽，气息粗促，痰黄黏稠，咳吐不爽，胸部隐痛，舌质黯红，舌苔黄腻，脉滑数。此为痰热瘀结，壅阻于肺所致支气管扩张症痰热瘀阻证型。组方应主用清肺热药、化痰药、活血化瘀药，佐以养肺阴药，轻遣止咳药。

组方：

鱼腥草 30g，桑白皮 9g，金荞麦 12g，贝母 6g，瓜蒌 9g，桔梗 9g，丹参9g，当归 9g，赤芍 9g，百合 9g，沙参 9g，杏仁 9g，甘草 9g。水煎服。

【评按】

支气管扩张症发病的主要因素为支气管、肺部感染和支气管阻塞，常与细菌、病毒、肿瘤、异物吸入、刺激性气体或卡塔格内综合征等有关。西医对支气管扩张症主要采用抗菌消炎和对症治疗等方法，也可根据病变的不同位置，采取不同姿势的自动体位进行引流，有助于促进脓痰的排出。对于病史较长，经常反复发作，内科治疗无效，又具有手术指征的病例，可考虑施行外科手术切除治疗。中医对支气管扩张症在迁延期有较好的疗效，但对于急性发作期或伴有大咯血的病人，单纯中药治疗疗效还不够理想，宜采取中西医结合疗法，以提高临床效果。

感染在支气管扩张症一病中具有重要意义。因为支气管扩张症的发病常源于感染，感染导致支气管及其周围肺组织炎症而损坏管壁，从而使支气管张力组织、肌层及软骨等遭受破坏，并被纤维组织所代替，管腔逐渐扩张、变形。而反复的感染，还可以致使支气管扩张症患者病情迁延难愈。现代研究证明，感染的病理机制及临证表现就是肺热。所以治疗支气管扩张症必须重视清肺热药的应用以抗感染，即不论治疗支气管扩张症的任何证型，皆应无需辨证地在其临证处方中使用清肺热药，而且要贯穿病程的始终。其应用的一般规律是：在外感燥热、痰热瘀阻、肝火犯肺、阴虚肺热4种证型的用方框架中常作为主用药物而用，而在气阴耗伤证型的用方框架中常作为佐用药物而用。

痰热瘀阻是化痰药的主治证型，化痰药常与清肺热药、活血化瘀药等组成临证处方的框架。支气管扩张症病位在肺，“肺为贮痰之器”，痰为有形之病邪，最易阻塞支气管。而支气管阻塞是支气管扩张症的主要病因，广泛地存在于各种证型的病理改变之中，所以治疗支气管扩张症的其他各种证型，也应该注意在其辨证施治的处方中加用化痰药。现代有很多学者根据支气管扩张症一病中痰的色泽、形状以及咳吐的爽涩度判定痰的性质，进而决定所应用的药物，颇有见地。如痰黄而稠，以热痰居多，化痰药应多与鱼腥草、桑白皮、金荞麦等清肺热药相须为用；如痰白而稀，以湿痰居多，使用化痰药应多选茯苓、陈皮、半夏等既能化痰又能祛湿之品；如痰量多且厚黏，咳吐涩而不爽，以老痰居多，为痰瘀胶结不解所致，化痰药应多与活血化瘀的丹参、当归等药相须为用。

一般而言，活血化瘀药常主治支气管扩张症的痰热瘀阻证型，但在临床中发现，活血化瘀药的应用范畴远不止于此。现代有些医家治疗支气管扩张症应用活血化瘀药还体会到：①活血化瘀药可与止血药合用。如尹国有等认为，由于支气管扩张症常有血不循经之出血存在，故化瘀法与止血法并用，以化瘀止血法治之。②活血化瘀药可以增效。如李广等认为，大量临床研究表明，在支气管扩张症发病的始终，“瘀”也无时不在，注意根据病情适当加入化瘀之品，有助于提高临床疗效。③反复咯血应用活血化瘀药。如任达然认为，治疗支气管扩张症不仅要清热、止血，而且要重视化瘀。因为络伤血溢，停而为瘀，瘀血不去，则咯血不止，新血不生。④老痰应用活血化瘀药。如邵长荣认为，支气管扩张症患者若痰多厚黏，咳吐涩而不爽，此乃老痰。因为宿痰伏肺，气机郁滞，升降失常，常可影响血脉运行，出现痰瘀胶结不解，应该在主用化痰药的基础上适当伍以活血化瘀之品。⑤久病难愈应用活血化瘀药。如刘淑余等认为，支气管扩张症病情顽固，久病多瘀，同时离经之血往往成为导致再出血的第二个因素，故近些年来，各地十分重视化瘀和络法的运用。临床可参考应用之。

考诸多的治疗支气管扩张症用方发现，补益肺气有首选人参者，亦有首选太子参、西洋参者。前者是独取人参的补肺气药力。因为在补气类诸药中，历来以人参为第一重品，且主入手太阴肺经。如《质疑录》：“人参味甘，气温。虽补五脏之元气，独入手太阴一经者为最。”所以最能大补肺中之气。《景岳全书》亦引“扁鹊曰：损其肺者益其气，须用人参以益之”。可资见证。后者是兼取太子参、西洋参的气阴双补之功。因为太子参味甘性平偏凉，主入肺经，既能补肺气又能养阴生津。如《饮片新参》：“补脾肺元气，止汗，生津，定虚惊。”如《本草再新》：“治气虚肺燥。”西洋参亦复如是。如《中药学》：“西洋参偏于苦寒，兼能补阴，具有补气养阴而不助热的特点，较宜于气阴两伤而有热者。”可予证明。临床体会，肺热始终贯穿于支气管扩张症发病的整个过程，热易伤阴，进而导致肺阴虚也无时不在。由此可见，支气管扩张症之肺气虚往往不是孤立的存在，而是常与肺阴虚相兼为患。人参虽然能大补肺气，但药性刚燥，即在补肺气的同时，其刚燥药性又极易复伤已虚之肺阴，肺阴乃病之本，肺阴愈虚，病更难愈。太子参、西洋参气阴双补，切中支气管扩张症肺气虚常兼肺阴虚之基本病机，虽然其药力平和，缓缓图功，必有建树，所以治疗支气管扩张症补益肺气应以太子参和西洋参为首选之药。

养肺阴药主治阴虚肺热证型和气阴耗伤证型，治疗前者养肺阴药常与清肺热药等组成临证处方的框架；治疗后者养肺阴药常与补益肺气药等组成临证处方的框架。由于支气管扩张症始于肺热，终于肺热，肺热贯穿整个疾病过程，其热易伤阴，所以除上述两种证型外，在其他证型中亦经常存在肺阴虚的病理改变。有鉴于此，治疗外感燥热证型和肝火犯肺证型，也应该在其辨证施治的处方中适当加用养肺阴药。恐养肺阴药滋助痰湿而滞瘀，痰热瘀阻证型的治疗处方中是否加用养肺阴药在于两可之间。现代还有学者提出，治疗支气管扩张症要治病求本重阴虚。如王会仍认为：“本病是由于病程迁延，久病伤阴，肺肾阴虚，阳无所制，虚火上炎所致，其以阴虚为本，补阴之不足是治疗的关键。”即将养肺阴药作为支气管扩张症一病的治本药物而用。实用于临床中，肺热难清，因肺阴之本虚不能制火者；久病难愈，忽略了养肺阴以治本者；症状改善后，欲养肺阴治本加以巩固者，在临证组方时皆要重视养肺阴药的应用。

在诸多的止血药物中，最值得一提的是白及和大黄二药。

白及质黏而涩，善能收敛止血，由于主入肺经，所以也最擅长止肺经之出血。如《本草发明》即以白及一味研末服用，治肺热咯血不止，效果显著。但现代有学者治疗支气管扩张症一病应用白及，已突破了白及单纯止血的传统意义。如徐子平认为，扩张的支气管黏膜常出现溃疡、感染和黏膜下层的静脉曲张破裂，所以伴有咳嗽、咳痰、咯血等症。白及有生长肌肉、止血补肺、抑制细菌之作用，能促使损害不严重的支气管黏膜再度生长修补愈合，这实质是对支气管扩张症咯血、痰中带血等出血症状的根本性治疗。其方法是用白及研成粉末，每次2～4g，每日3次，内服。3个月为1个疗程。21例经X线片证实患有囊状、柱状、囊柱状支气管扩张患者，经本方3～6个月治疗后，咳嗽皆不同程度地减轻，吐痰量大为减少，除1例因感冒后引起咯血外，其余在9～10个月随访中无咯血现象。临床可参考应用之。

大黄一药既能凉血止血，又能化瘀止血。如《中药学》：“本品苦降，能使上炎之火下泄，具有清热泻火，凉血止血之功……大黄炭凉血化瘀止血，用于血热有瘀出血证。”①大黄作为凉血止血药首选之品：如《35种内科病中医辨治方法与误治分析·支气管扩张症》所说：“大黄有清热凉血、祛瘀通腑、和络止血之功效，乃临床常用的清热泻下药，也是较好的止血药之一。对于以咯血为主要临床表现，当以止血为要务的支气管扩张症患者来说，巧用大黄不仅能清热泻火，也能很快止血，确可取得立竿见影的效果。使用大黄要掌握‘早’字，需要用大黄的患者服药越早越好，切勿拖延，大凡舌质红、脉数实的热证患者，均可应用大黄，不必等到出现口干舌燥、烦躁便秘、脉洪大再应用。要注意大黄与其他药物的配伍，气血两燔之血证中大黄可与黄连、黄芩、栀子等同用，在血热证中大黄可与水牛角、赤芍、丹皮等配合。大黄的用量根据病情而定，服药后大便次数增多有助于热邪下泄外出。另外，内服大黄粉具有迅速止血的效果，对大咯血的患者较为适用。”②大黄作为化瘀止血药次选之品：如《名老中医用药心得》介绍姜春华经验：“姜氏用大黄治咯血的指导思想是肺部有瘀血。大黄，邹润安说‘实斡旋虚实，通和气血之良剂’。樱宁生在《厄言》中说，他开始常用桃仁、大黄治泄血溢之证，但不知所以然，后听一老朋友说：‘吾乡有善医者，每治失血蓄妄，必先以快药下之。或问失血复下，虚何以当？则曰：血即妄行，违失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，曷以御之，且去者自去，生者自生，何虚之有？遂始知大黄治血，除故布新也。’姜氏对大黄一味，确信邹、樱之言，多年用大黄治血证（大多数是支气管扩张咯血）常有立竿见影之效，无一偾事。”

外感燥热证型的燥热之邪虽然源自外感，但燥热还必须深入于肺，引发肺热，才能导致支气管扩张症的发病，故而与其相应的治疗处方框架亦应主由清宣燥热药和清肺热药组成。痰、热、瘀三种病邪相合阻于肺，病成痰热瘀阻证型，相应其治疗处方框架自然应以清肺热药、化痰药以及活血化瘀药三类药物为主组成。热易伤阴，所以又在二者的用方中佐用了养肺阴药。顾其名而知其义，治疗肝火犯肺证型，即应以泻肝火药和清肺热药为组方的主用药物；治疗阴虚肺热证型，即应以养肺阴药和清肺热药为组方的主用药物；治疗气阴耗伤证型，即应以补益肺气药和养肺阴药为组方的主用药物。阴虚常与热相兼，所以在气阴耗伤证型的用方中还要佐用清肺热药。根据中医“肺为贮痰之器”的原理，支气管扩张症各种证型的病理改变均不离痰。“肺为华盖，至清之脏，有火则咳，有痰则嗽。”（《医书汇参辑成》）咳嗽是支气管扩张症的基本症状，所以在其各自的临证用方中皆使用了化痰药和止咳药。