第五章　全静脉营养支持的规范化发展

第一节　概　　述

统计数据显示住院患者营养不良发生率为15%～60%，1994年英国医学期刊（British Medical Journal，BMJ）报道，大约1/3的外科手术患者存在营养不良风险，特别是炎性肠病患者、恶性肿瘤患者、危重患者以及老年患者，其中50%属于严重营养不良。营养不良可能导致感染等并发症发生率增加、住院时间延长、疾病恢复时间长以及生活质量下降，从而使医疗费用增加，而合理营养支持有利于减少并发症、提高手术的耐受性、减少住院时间以及改善患者的生活质量。但是，国内大部分医院尚未建立营养支持规范化管理制度，极少医院对住院患者进行规范的营养筛查、评价并给予基于营养筛查结果的营养支持治疗干预。忽视住院患者的营养支持治疗成为医生、护士、医院管理人员普遍存在的问题。2012年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组多中心研究显示，营养风险与临床结局呈正相关，感染并发症、死亡、住院时间以及住院总费用均有明显差异。北京协和医院蒋朱明教授组织的多学科多中心研究显示，住院患者营养风险的发生率超过30%，而这其中只有33%的患者得到了规范的营养支持治疗。营养不良将给住院患者带来严重的临床、经济后果，卫生管理部门、医院管理层有必要尽快制订相应的营养支持治疗管理政策，依据指南、营养风险筛查结果合理使用营养支持治疗，视临床营养产品为“辅助用药”的政策有必要重新修订。

在中国，随着临床医生、药学人员、医院管理者对临床营养的重视，各类学会的大力参与，临床营养的教育工作已经广泛开展。其中中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）、中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）等已经成为领先的临床营养教育机构。通常，决定是否实施营养治疗方案取决于营养风险筛查的结果，这是临床营养治疗的规范策略。《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉的通知》（人社部发〔2017〕15号）也明确提出，需要营养支持的患者需要进行营养风险筛查。用于筛查的方法有很多种，欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）所推荐的NRS 2002是目前广泛使用的筛查工具，测评简单，花费时间不超过5分钟，这对于工作繁忙的临床医生和护士有良好的可执行度。营养风险筛查的目的是判断是否存在营养风险，不同于营养状况评估，后者是鉴别营养不良的严重程度的工具。如果患者存在营养不良，应进行更详细的营养评价，确定营养不良的严重程度，从而制订出相应的营养支持治疗方案（包括膳食、营养素补充、特殊成分食物，选择肠内或肠外营养等）。这个方法同样适用于肥胖病、心脏病和糖尿病患者，健康饮食计划和适当限制能量摄入会对这类患者的健康产生长远、有益影响。