第一节　BCA临床营养评估方法

1977年Blackburn所研究的BCA营养评价方法在临床得到应用，此后随着医学科学的发展，更多的新技术被应用于身体组成的测定，使BCA法不断完善，如用稳定同位素测定身体中的各种元素，用中子活化分析法测定患者的身体组成等。但上述新技术往往需要昂贵的设备，不适合临床医生对患者作简易快速的营养评价。

一、人体测量

人体测量是简便易行的营养评价方法，内容包括身高、体质量、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等。称量体质量后可通过计算三个参数来评定营养状况：理想体质量百分率（%）表示患者实际体质量偏离总体标准的程度，通常体质量百分率（%）表示平常体质量的改变，近期体质量改变率（%）表示短期内体质量损失的程度。计算公式与评价标准如下（式 1-4-1～ 式 1-4-4；表 1-4-1、表 1-4-2）：

二、实验室检查

（一）血浆蛋白

血浆蛋白是反映蛋白质-能量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）的敏感指标。疾病应激、肝脏合成减少、氨基酸供应不足以及体内蛋白的亏损等都可影响血浆蛋白的浓度。住院患者在应激情况下，分解代谢亢进，如不能进食仅用5%葡萄糖生理盐水维持，短时间内即可出现血浆蛋白浓度降低。其中半衰期较长的血浆蛋白，如白蛋白和运铁蛋白）可反映人体内蛋白质的亏损情况，而半衰期短、代谢量少的前白蛋白和维生素A结合蛋白则更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。此外，血浆蛋白浓度与其代谢速度、利用、排出和分布情况以及水化程度有关。因而在评价时，必须考虑患者的肝脏功能是否正常，通过其胃肠道或肾脏有无大量丢失，对测定数值要作具体分析。如持续降低在一周以上，即表示有急性蛋白质营养缺乏。

白蛋白在血浆蛋白中含量约35～45g/L，对维持血浆胶体渗透压有重要作用。血清白蛋白和运铁蛋白的减少与患者发生合并症、死亡率、创伤愈合及其免疫功能都有密切关系。正常成人每天肝内合成白蛋白约16g，半衰期为16～20天。

运铁蛋白正常含量为2.0～4.0g/L，主要在肝脏生成，对血红蛋白的生成和铁的代谢有重要作用，半衰期为8～10天。孕妇、体内缺铁及长期失血的人血清运铁蛋白浓度增高，而患恶性贫血、慢性感染、肝脏疾病、肠炎或补铁过多时，运铁蛋白浓度降低。

前白蛋白正常血清含量150～300mg/L，半衰期2～3天。应激、传染病、手术创伤、肝硬化及肝炎可使血清中前白蛋白浓度迅速下降，但患肾脏疾病时，前白蛋白水平升高。

维生素A结合蛋白代谢量少，正常含量仅为26～76mg/L，半衰期短（10～12小时），是反映膳食中蛋白质营养的最灵敏的指标。它主要在肾脏内代谢，当患肾脏疾病时可造成血清维生素A结合蛋白升高的假象。

（二）肌酐-身高指数（creatinine height index，CHI）

在肾功能正常时，肌酐-身高指数是测定肌蛋白消耗量的一项生化指标。肌酐是肌酸的代谢产物，其排出量与肌肉总量、体表面积和体质量密切相关，不受输液与体液潴留的影响，比氮平衡、血浆白蛋白等指标灵敏。在蛋白质营养不良、消耗性疾病和肌肉消瘦时，肌酐生成量减少，尿中排出量亦随之降低。正常情况下健康成人24小时肌酐排出量约为23mg/kg体质量（男）和18mg/kg体质量（女）。

测定方法：准确地收集患者24小时内的尿液，分析其肌酐排出量，与相同身高的健康人尿肌酐排出量对比，以肌酐-身高指数衡量骨骼肌亏损程度。肾衰时肌酐排出量降低（式 1-4-5）。

评定标准：患者的肌酐-身高指数与健康成人对比，90%～110%为营养状况正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，低于60%为重度营养不良。

（三）尿羟脯氨酸指数

羟脯氨酸是胶原代谢产物，儿童营养不良和体内蛋白质亏损者，其尿中羟脯氨酸排出量减少。因此，可用尿羟脯氨酸指数作为评定儿童蛋白质营养状况的生化指标（式1-4-6）。

评定标准（3个月～10岁儿童）：尿羟脯氨酸指数大于 2.0为正常；1.0～2.0为不足；小于1.0为缺乏。

三、机体免疫功能检测

细胞免疫功能是近年来临床上用于评价内脏蛋白质的一个新的指标，可间接评定机体的营养状况。

（一）淋巴细胞

淋巴细胞一般占细胞总数的20%～40%。患者营养不良、应激反应使其分解代谢增高，或不能进食仅靠输注葡萄糖生理盐水维持，都会使淋巴细胞的生成减少。

总淋巴细胞计数不是营养状况的绝对指标，在感染和白血病时可以增多；在癌症、代谢性应激、类固醇治疗和外科手术后可减少。

（二）迟发型过敏皮肤试验

细胞免疫功能与机体营养状况密切相关。营养亏损时，免疫试验常呈无反应性。细胞免疫功能正常的患者，当在其前臂内侧皮下注射0.1ml本人接触过的三种抗原，24～48小时后可出现红色硬结，呈阳性反应。如出现两个或三个直径大于5mm斑块硬结，为免疫功能正常；仅其中一个硬结直径大于5mm为免疫力弱；三个硬结直径都小于5mm，则为无免疫力。

一般常用的皮试抗原（致敏剂）有流行性腮腺炎病毒、白色念珠菌、链球菌激酶/链球菌DNA酶（SK/SD）、结核菌素、纯化蛋白质衍生物等，可任选其中三种作为致敏剂。

本试验结果虽与营养不良有关，但属非特异性。因此，在评定结果时应注意一些非营养性原因对皮肤迟发型过敏反应的影响，如感染、癌症、肝病、肾衰竭、外伤、免疫缺陷疾病或接受免疫抑制性药物治疗等。

四、氮平衡

氮平衡=摄入氮-排出氮。正常情况下，生长发育期的儿童处在正氮平衡状态，老年以后为负氮平衡，成年到老年则处在氮平衡阶段。因疾病、创伤或手术的影响造成大量含氮成分流失而又未得到足够的补充，是负氮平衡的重要原因。临床经氮平衡测定还可间接地了解在营养支持治疗中个体对外来含氮物质的吸收利用率。

计算公式（式1-4-7）：

上式中，24小时蛋白质摄入量（g）/6.25为氮的摄入量，一般以每100g蛋白质含16g氮计算，但如果患者输入的是氨基酸溶液，则应以产品含氮量和输液总量进行计算。［24小时尿中尿素氮（g）+3g］相当于氮的排出量，公式中3g为日必要丢失氮值，作为常数计算，包括尿中的尿酸、肌酐及少量氨基酸以及粪便和皮肤排泄的氮量。

五、营养不良的诊断及预后判断

（一）营养不良的诊断

各种评定营养状况的参数都是从不同的侧面反映患者的营养状况，均有一定的局限性，实际应用时应全面考虑，综合测定。营养不良的综合评价方法见表1-4-3。

（二）预后性营养判断

1. 预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）

（1）计算方法一：

PNI（%）=158-16.6×ALB-0.78×TSF-0.20×TFN-5.8×DHST

PNI——预后营养指数

ALB——血清白蛋白（g/L）

TSF——三头肌皮褶厚度（mm）

TFN——血清转铁蛋白（mg%）

DHST——迟发型过敏皮肤试验（硬结直径>5mm=2；<5mm=1；无反应者=0）

该指数常作为评价外科患者手术前营养状况和预测手术合并症危险性的综合指标。

评定标准：①PNI≥50%，术后并发症多死亡率高；②40%≤PNI<50%，存在中度手术危险性；③30%≤PNI<40%，存在轻度手术危险性；④PNI<30%，发生术后合并症及危险性小。

（2）计算方法二：

PNI（%）=10×ALB+0.005×Lymph·C

ALB——血清白蛋白（g/L）

Lymph·C——总淋巴细胞计数

该指数常作为评价胃肠手术前营养状况和预测手术危险性的综合指标。

评价标准：①PNI≥45%，手术是安全的；②40%≤PNI<45%，手术是有危险的；③PNI< 40%，手术是禁忌的。

2. 住院患者预后指数（hospital prognostic index，HPI）

ALB——血清白蛋白（g/L）

DHST——迟发型过敏皮肤试验（有1种或多种阳性反应，DHST=1；所有均呈阳性，DHST=2）

SEP——败血症（有败血症，SEP=1；无败血症，SEP=2）

DX——表示诊断患有癌症（有癌，DX=1；无癌，DX=2）

评价标准：①-2为10%生存几率；②0为50%生存几率；③+1为75%生存率。