第二部分　主要研究进展

对所有入选文章进行系统梳理（图7），可将中国肺癌的临床研究大致分为5类。首先，肺癌分子和病理分型是基础，液体活检和TKI耐药及靶向治疗优化也是重要热点，在此基础上衍生出多学科理念，技术进步推动了肺癌分期和微创外科。下面将从以上5个方面，逐一详细介绍我国肺癌临床研究的主要进展。

（一）肺癌分子和病理分型

在过去10年里，我国研究者在肺癌的分子分型上做了大量的工作，并发现亚裔人种和欧美人种在肺癌的驱动基因谱上存在着巨大的差异。2015年度在该研究方向做出重要贡献的研究机构主要有复旦大学附属肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京协和医院、解放军总医院、广东省人民医院等。

2011年由IASLC/ATS/ERS推出的国际肺腺癌新分类里新增了微乳头型腺癌这一亚型，相比于乳头型腺癌，其在肿瘤细胞形态学表型上缺乏纤维血管核心［1］。基于肺腺癌新分类标准，Arne Warth等回顾性分析了500例接受手术切除的肺腺癌患者的生存数据，结果提示，不同亚型肺腺癌患者预后差别较大，其中微乳头型腺癌患者预后较差［2］。该研究同时也提示我们，除了TNM分期是最关键的肺癌预后因子之外，肺腺癌新分类的病理亚型也是重要预后因子。此外，多项回顾性研究单独分析Ⅰ期肺腺癌患者，均提示微乳头型腺癌患者复发风险更高［3-5］。

肺腺癌是异质性较大的一类肿瘤，同一腺癌标本内通常含有多种细胞成分，除了微乳头型腺癌以微乳头成分为主外，其他类型腺癌如腺泡型、乳头型、实性型都可能混杂有微乳头状腺癌成分。复旦大学附属肿瘤医院陈海泉团队的研究分析了含有微乳头状成分肺腺癌患者的临床病理特征、无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）、总生存期（overall survival，OS）和驱动基因谱［6］。该研究纳入了2007年10月至2013年5月单中心的1302例肺腺癌患者，依据病理组织切片中是否含有微乳头状腺癌成分将其分为3类：微乳头型为主腺癌（micropapillary predominant lung adenocarcinoma，MPP），含有≥5%微乳头状腺癌成分的腺癌（nonmicropapillary predominant tumors harboring a micropapillary component of at least 5%，MPC）和不含有微乳头状腺癌成分的腺癌（微乳头状腺癌成分<5%，MPC-negative）。共筛选出21例MPP患者和100例MPC患者，检测已知驱动基因（EGFR、KRAS、HER2、BRAF、ALK、ROS1和RET），同时对比分析MPP和MPC患者的RFS及OS。结果提示，121例含有微乳头腺癌成分的患者，105例发现有明确的驱动基因（EGFR突变93例，KRAS突变3例，HER2突变2例，BRAF突变1例，ALK融合4例，RET融合2例）；单独分析21例MPP患者，20例（20/21，95.2%）患者含有明确的驱动基因，其中18例（85.7%）患者含有EGFR突变，HER2突变和RET融合阳性患者各1例。驱动基因突变频率在MPP和MPC患者之间无统计学差异。此外，研究者同时从MPC-negative患者中筛选出有较完整随访数据的272例患者，与MPC-positive（MPP和MPC）患者进行生存比较，结果显示，无论是RFS（P0.016）还是OS（P0.025），MPC-negative患者都显著优于MPC-positive患者。再对比MPP和MPC患者，两组患者总体RFS和OS均无统计学差异；而单独分析Ⅰ期患者，MPP患者RFS显著劣于MPC患者（P0.001）。该研究首次对比了MPP和MPC患者的预后，其结果提示Ⅰ期MPP患者可能为侵袭性较强的一类肿瘤。众所周知，ⅠB期患者是否需要进行辅助化疗一直是争议很大的话题，临床指南中很多的高危因素缺乏循证医学证据。结合该研究的结果，作者提出了临床值得探索的问题：病理亚型能否成为辅助化疗的依据之一？尤其对于这一类侵袭性强的患者，ⅠB期是不是应该给予辅助化疗。上海复旦大学中山医院徐松涛等，回顾性分析了单中心187例ⅠB期完全切除术后腺癌患者，所有病理切片均采用2011年肺腺癌新分类重新评估。研究结果提示，实性腺癌是肿瘤复发的危险因素（HR=2.045，95%CI 1.172～3.568，P0.012）［7］。2015年初发表在JCO的文章也提示，微乳头型腺癌和实性腺癌更能从辅助化疗中获得DFS（disease-free survival）的获益［8］。然而在临床实践中，目前尚无高级别循证医学证据支持依据肺腺癌亚型来决定患者是否接受辅助化疗，期待前瞻性临床研究进一步验证。

在病理分型不断细化的同时，肺癌的驱动基因谱也不断完善。近年来，一些低频的驱动基因正不断被发现和验证。成纤维生长因子（fibroblast growth factor，FGF）及其受体（fibroblast growth factor receptor，FGFR）普遍存在于正常细胞中，共同构成FGF信号通路，在细胞生长、分化、迁移、血管生成以及组织创伤修复中起重要作用。近年来的研究表明，该通路在肿瘤的发生、发展过程中也扮演重要角色。FGFR属于跨膜酪氨酸激酶受体家族（transmembrane receptor tyrosine kinase，RTK），包含FGFR1、FGFR2、FGFR3、FGFR4四种亚型。FGFR基因扩增、突变或转位均可以导致FGFR蛋白酪氨酸激酶激活，目前已在多种实体瘤中发现有FGFR融合基因。临床前研究证实，FGFR基因融合可以诱发和维持肿瘤生长，FGFR酪氨酸激酶抑制剂可以显著抑制FGFR基因融合的肿瘤细胞生长。然而，FGFR融合基因在亚裔人种的发生率及其优势人群特征目前尚无详细报道。复旦大学附属肿瘤医院的陈海泉团队采用RT-PCR联合测序，在1328例手术切除的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）标本中检测FGFR融合基因的发生率，并试图探寻FGFR融合阳性患者的临床和病理特征［9］。1328例NSCLC中，腺癌1016例，鳞癌312例，其中FGFR融合在NSCLC中发生率为1.3%（17/1328），鳞癌中的发生率高于腺癌［3.5%（11/312） vs. 0.6%（6/1016）］。研究者同时还检测了NSCLC中其他驱动基因（EGFR、KRAS、HER2、BRAF、ALK、RET和ROS1）的变异状态，未发现FGFR融合基因与其他驱动基因共存。进一步比较FGFR融合阳性和非融合患者的临床病理特征，发现FGFR融合基因多见于吸烟者（94.1%，16/17，P0.001）、大肿瘤（>3cm，88.2%，15/17，P0.001）。该研究中，FGFR融合阳性和非融合患者未见预后差别，然而，因为阳性患者例数较少，FGFR融合基因的预后价值仍需后续大样本量的研究验证。本研究从较大的样本量来筛查FGFR融合基因的发生率及探寻可能的优势人群，为后续FGFR抑制剂的临床应用提供了初步依据。2015年WCLC会议上，广东省人民医院张琪等报道采用FISH法在200例手术切除的肺鳞癌患者中检测FGFR1基因扩增状态。FGFR扩增阳性患者共37例（18.5%），FGFR扩增与患者吸烟状态无相关性。初步的生存分析结果提示，FGFR扩增可能预示着更高的复发风险，然而，目前生存数据仍不成熟，无法得出确定的结论。针对FGFR通路改变（FGFR扩增、突变、融合）在亚洲晚期实体瘤患者中开展的BGJ398口服给药Ⅰ期临床试验目前正在入组，期待这些临床试验数据能给FGFR阳性患者的治疗带来新的希望，尤其是能在肺鳞癌患者中有所突破。然而，与c-MET基因变异类似，FGFR的活化形式多样（扩增、突变、融合、FGFR1蛋白过表达），究竟哪种检测方法才能更高效的预测FGFR抑制剂的疗效，仍需要更多探索。

除了基于驱动基因变异为靶点的分子靶向治疗，近年来，以程序性死亡受体1（programmed cell death-1，PD-1）及其配体（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）为靶点的免疫检查点（checkpoint）抑制剂成为肺癌免疫治疗的新兴热点。既往研究表明，EGFR突变可以诱导PD-L1表达，而应用EGFR-TKIs则可以下调PD-L1表达［10］。那么PD-L1表达可否预测EGFR-TKIs的疗效呢？中山大学肿瘤医院张力教授团队的研究深入探讨了PD-L1表达与EGFR-TKIs疗效的关系，并进一步探索了PD-L1表达的预后价值［11］。该研究纳入了170例接受EGFR-TKIs治疗的晚期NSCLC患者，其中99例为EGFR突变患者，71例为EGFR野生型。采用免疫组化法（immunohistochemistry，IHC）检测PD-L1表达。170例患者中，PD-L1表达率为65.9%（112/170），PD-L1表达与患者的年龄、性别、组织学类型、肿瘤分期和EGFR突变状态无相关性。单独分析肺腺癌患者，PD-L1似乎在EGFR突变患者中阳性率更高，差异有边缘统计学意义［71.9%（64/89） vs. 57.1%（32/56），P0.067］。研究未发现PD-L1表达与EGFR-TKIs的疗效相关。进一步分析PD-L1表达与患者预后的关系，总体人群中，PD-L1表达与患者的OS无相关。单独分析EGFR突变和野生患者，研究提示，EGFR野生型人群中，PD-L1表达阳性患者预后更差（HR 3.738，95%CI 1.341～10.419，P0.012）。现今关于PD-1/PD-L1抑制剂的临床试验多认为PD-L1表达能预测免疫治疗获益人群。随着更多PD-1/PD-L1抑制剂的上市，有必要深入研究EGFR与PD-L1的关系，为后续EGFR-TKIs与PD-1/PD-L1抑制剂的联合用药提供更多理论依据。此外，对于EGFR野生型，PD-L1高表达患者，免疫检查点治疗可能成为有希望的治疗手段。

精准医学时代，肺癌的诊断不应仅局限于常规的组织学分类，分子分型也至关重要，这就对病理医师提出了更多挑战。尤其对于晚期肺癌患者，多数只能获取穿刺小标本，如何最大程度的利用标本，需要临床医师和病理医师的高效沟通，在满足临床病理分型和分子诊断的同时，还能进行更多转化研究，不断探寻新靶点，优化肺癌治疗。

（二）精准靶向治疗优化

在肺癌分子分型的基础上，分子靶向治疗及优化也是肺癌研究中的重点。在这方面做出突出贡献的主要是CTONG的主要成员单位：广东省人民医院、同济大学附属上海市肺科医院、上海交通大学附属胸科医院、中山大学附属肿瘤医院、吉林省肿瘤医院、南京军区总医院、福建省肿瘤医院、北京协和医院等。

现今，已有8项EGFR-TKIs对比化疗的随机对照临床试验奠定了EGFR-TKIs在EGFR突变型患者中的一线治疗地位。但是，遗留下来两个问题：首先，这8个随机对照试验都仅提供给我们PFS获益的证据，最终OS是否改善目前尚存争议；其次，对于EGFR野生型患者，二线治疗有没有应用EGFR-TKIs的证据呢？

对于第二个问题，周清等的CTONG0806研究给了我们肯定的答案，对于EGFR野生型患者二线治疗不应该再使用EGFR-TKIs［12］。CTONG0806研究是首个在EGFR野生型晚期非鳞NSCLC患者中对比二线培美曲塞单药或gefitinib疗效的Ⅱ期临床试验。结果显示，培美曲塞较gefitinib显著提高患者的中位PFS（4.8个月vs. 1.6个月，P<0.001）；培美曲塞组患者中位OS亦有延长趋势（12.4个月vs. 9.6个月，P=0.077）。该研究也是对肺癌精准治疗的完美阐释。美中不足的是，该研究入组的是经直接测序法证实的EGFR野生型患者，后续的探索性研究证实，在这类患者中仍存在低丰度的EGFR突变患者（测序法阴性，ARMS法阳性），这类患者亦能从EGFR-TKIs治疗中获益［13］。同期的两个Meta分析也均证实，EGFR野生型患者，二线化疗优于EGFR-TKIs［14，15］。

虽然现在所有的指南都推荐EGFR-TKIs作为EGFR突变型晚期NSCLC的一线标准治疗方案，然而，在临床实践中，究竟是先化疗还是先靶向却一直存在争议。究其原因是，一线EGFR-TKIs并没有带来总生存的获益。OPTIMAL和ENSURE两个研究的总生存的数据2015年也相继在Annuals of Oncology发表［16，17］，与之前的研究结果一致，一线的erlotinib并没有带来患者OS的获益。而一线的EGFR-TKIs会不会影响二线化疗的疗效呢？曾珠等的单中心回顾性研究纳入了203例EGFR突变患者，旨在对比一线EGFR-TKIs失败二线化疗对比一线化疗失败二线EGFR-TKIs的疗效［18］。该研究纳入了68例一线TKI失败的NSCLC作为研究组，135例一线接受化疗的作为对照。结果提示，二线化疗的客观缓解率（objective response rate，ORR）显著低于一线化疗（13.2% vs.34.1%，P=0.002）；PFS也明显缩短（3.9个月vs.6.9个月，P<0.001）。相比，EGFR-TKIs的ORR（76.5% vs.68.9%，P=0.259）和PFS（11.0个月vs.10.2个月，P=0.670）却不受之前化疗的影响。这一结果让临床决策更加艰难。就在大家争议纷纷时，二代EGFR-TKI afatinib的汇总分析结果给这一争议带来了可能的答案。

中国台湾杨志新教授和广东省人民医院吴一龙教授汇总afatinib两个Ⅲ期临床试验LUX-lung3和LUX-lung6的研究结果［19］，首次发现EGFR exon19del和L858R可能为两种不同的疾病，应该区别对待。研究结果提示，EGFR exon19del患者能从一线afatinib治疗上获得生存获益（31.7个月vs. 20.7个月，P=0.0001），而L858R患者，一线应用afatinib没有生存获益，与一线化疗相比OS在数值上似乎更短（22.1个月vs. 26.9个月，P=0.16）。这一研究提示我们，对于EGFR exon19del患者，一线EGFR-TKI是较好的选择；而对于L858R患者，一线TKI还是化疗，目前尚无定论。EGFR exon19del和L858R应该区别对待，那么一代TKI是否也存在类似现象呢？既往的单个研究没有看到两者的区别，是否与单个研究样本量较小有关呢？期待研究者汇总一代TKI的数据，给我们一个明确的答案。

EGFR exon19del和L858R占所有EGFR突变人群的90%，而其余10%少见突变患者是一个异质性很强的群体，既往的研究报道，这类突变患者通常对一代EGFR-TKIs不敏感。从afatinib的几个临床试验结果来看，这些少见突变患者可能从afatinib治疗中获益。为进一步明确afatinib在EGFR少见突变患者中的疗效，研究者们汇总分析了LUX-lung2、LUX-lung3和LUX-lung6三大临床试验少见突变患者数据［20］。纳入3个临床试验中的少见突变患者，共75例，依据突变类型将其分为三组：18/21外显子的点突变或插入突变（38例）；原发T790M突变（14例）；20外显子插入突变（23例）。三组患者接受afatinib的ORR分别为71.1%、14.3%和8.7%；中位PFS分别为10.7、2.9和2.7个月；中位OS分别为19.4、14.9和9.2个月。单独分析较高频的少见突变患者：G719X（18例）、L861G（16例）、S768I（8例）接受afatinib治疗的ORR分别为77.8%、56.3%、100.0%；中位PFS分别为13.8、8.2、14.7个月。研究提示，afatinib对于G719X，L861G，S768I等少见突变有较好的疗效，而对于原发T790M突变和20外显子插入突变作用有限。从之前的8个一线TKIs对比化疗的临床试验来看，在EGFR常见突变患者中，afatinib相比一代TKIs并未体现出任何优势，毒性反而更大；本研究针对少见突变患者，似乎为afatinib找到了一线新希望。

EGFR虽然是大家非常熟悉的靶点，然而这个老靶点却一直在演绎着新的故事。2015年的WCLC会议上，吉林省肿瘤医院程颖院长报道了JMIT研究的初步结果。这项Ⅱ期随机对照研究，纳入初治EGFR敏感突变型非鳞NSCLC患者，入组患者2∶1随机分配接受吉非替尼+培美曲塞（G+P）和吉非替尼（G）单药，主要研究终点为评估一线吉非替尼联合培美曲塞较吉非替尼单药能否延长患者PFS。研究共入组191例患者，G+P联合组的中位PFS相对G单药组显著延长近5个月（15.8个月vs. 10.9个月，HR=0.68，95%CI 0.48～0.96，P0.029）。这一结果提示，联合培美曲塞治疗也许会延缓耐药的发生，与两种药物之间可能产生协同效应有关，需要开展相关生物标记物研究以对联合治疗的机制做更进一步的诠释。然而，我们最关注问题仍然为：这种PFS获益是否能够最终转换成OS获益？目前OS结果尚未成熟，让我们拭目以待。这项研究代表了一个方向，那就是我们对有突变的患者目前的结果不满意，总是想更优化争取更长的生存期。该研究特点就是在一线中把副作用最大的铂去掉，显然，这会大大减少副作用和毒性，也是争议最大的，将一线化疗的基石——铂去掉的依据何在？是否会导致疗效的降低同时影响了后续治疗上的排兵遣将呢？当然，目前这个研究只是一个Ⅱ期临床研究，这意味还需要更高级别的证据支持。”

EGFR-TKIs在EGFR突变型患者的地位毋庸置疑，而除EGFR-TKIs外，有无其他有前景的靶向药物呢？显然，周彩存教授牵头的CTONG0802研究，回答了这一问题［21］。该研究纳入了276例晚期非鳞NSCLC，随机1∶1接受紫杉醇卡铂（PC）+贝伐珠单抗（B）/安慰剂（Pl）。总体人群中，B+PC组中位PFS显著优于Pl+PC组（9.2个月vs.6.5个月，P0.001），B+PC组中位OS也显著延长（24.3个月vs.17.7个月，P0.0154）。再进一步根据患者EGFR突变状态分层分析，无论是EGFR突变型还是野生型患者，B+PC均显著延长患者中位PFS（EGFR突变组：12.4个月vs.7.9个月；EGFR野生组：8.3个月vs.5.6个月，P0.001）。3度不良事件发生率两组相当贝伐珠单抗相关的不良事件主要有高血压和蛋白尿但发生率都较低。这样的研究是非常鼓舞人心的　尤其是对于EGFR状态未明或者EGFR野生型非鳞NSCLC患者B+PC是很好的一线治疗方案。

同为抗血管生成药物，国产的重组人血管内皮抑制素（恩度，Endostar）在小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）中的研究却取得了阴性的结果。该Ⅱ期研究由陆舜教授牵头，在初治的SCLC中，对比恩度联合化疗和单纯化疗的疗效［22］。研究共纳入138例晚期SCLC，1∶1随机接受依托泊苷卡铂（EC）联合恩度或EC，两组中位PFS无显著性差异（6.4个月vs. 5.87个月，P0.2126）；总生存亦未见差异（12.1个月vs. 12.37个月，P0.8119）。由此可见，小细胞的靶向之路仍然异常坎坷。

随着更多靶向新药的不断上市，晚期NSCLC的治疗模式将依据病理和分子分型多元化，吴一龙教授总结了现阶段晚期NSCLC患者的治疗模式（表1）。然而，肿瘤学的进展迅速，靶向药物联合应用的治疗模式也不断超越和挑战，如EGFR-TKIs联合贝伐珠单抗；未来，TKI和免疫检查点抑制剂的联合也会开展，我们充满期待。

（三）肺癌分期和微创外科

外科是最具个体化的学科，随机对照研究开展困难、周期漫长，但腔镜技术不断发展和微创外科理念潜移默化地改变着胸外科医生的手术方式。第8版TNM分期的T、N、M分期建议也在2015年问世，以期更好地指导临床治疗和预测患者预后。国内的众多研究机构如广州医科大学第一附属医院、四川大学华西医院、中山大学附属肿瘤医院、上海胸科医院、上海肺科医院、复旦大学中山医院等为肺癌微创外科的发展提高了宝贵的经验。

TNM分期是目前最常用的肺癌患者预后指标，然而该分期只考虑了肿瘤大小、侵犯程度和淋巴结转移范围，没有综合考虑其他可能的预后因素，而且只能对特定人群进行风险分层而无法对单个病人进行个体化评估。鉴于此，广州医科大学第一附属医院的何建行教授联合国内七大医学中心开展了一项回顾性研究，通过制定临床列线图（nomogram）来预测手术切除的NSCLC患者的预后［23］。该项研究收集来自中国各大医学中心共6111例根治术后的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，经过多因素分析，筛选出年龄、性别、病理类型、T分期、N分期、淋巴结采样数目等独立预后因素，并根据各因素对预后的影响大小按权重分配评分以建立nomogram。该研究结果显示，nomogram预测的生存和实际观察到的生存结果非常吻合，而且预后判别能力更优于TNM分期系统（二者拟合度指数C-index对比：0.71 vs. 0.68，P0.01）。为了验证这个nomogram的普遍适用性，研究者们利用了国际肺癌研究协会（IASLC）的官方数据进行了外部验证，验证队列的2148例患者绝大部分来自欧洲和北美，证实了这一模型同样适用于欧美NSCLC根治术后患者（C-index：0.67 vs. 0.64，P0.06）。该nomogram使用简便，根据患者特征计算总分，即可获得相对应的1、3、5年生存率，适合临床上医生快速对患者进行个体化的生存预测。期待研究者们通过国际多中心数据库合作平台的方式，进一步将这一模型进行细化和完善，纳入驱动基因变异等分子标志物信息。然而国内少部分医院胸外科回顾性数据分析存在的缺陷，是基本资料如TNM分期、术中情况、病理亚型、N1淋巴结清扫和随访删失等的记录残缺，影响更有深度的数据挖掘。

近年来，电视辅助胸腔镜手术（video assisted thoracic surgery，VATS）已在各大医院广泛应用，何建行等进行的一项以倾向指数分析为基础的多中心研究表明，与传统开胸手术相比，VATS可减少术后并发症发生率（6% vs.16%）和术中出血量、减轻术后疼痛、缩短胸管停留时间和住院时间，但患者的术后总生存并无显著差异（P0.07）［24］。这是目前对比VATS和传统开胸手术预后的最大样本量研究，该研究确立了VATS手术在肺癌外科领域中的重要地位。四川大学华西医院刘伦旭等报道了单中心的外科经验，VATS下行上叶支气管和肺动脉的双袖状成型肺叶切除术，提出了VATS对复杂手术的可行性［25］。

随着低剂量螺旋CT筛查的普及，更多早期的肺癌被发现。目前的指南推荐肺叶切除是Ⅰ期肺癌的标准治疗手段，而我们知道，Ⅰ期肺癌是一类异质性非常大的疾病，包括预后非常好的原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和微小浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）。是否所有的Ⅰ期肺癌患者都应该进行标准肺叶切除呢？肺叶切除和亚肺叶切除预后有无差别？亚肺叶切除中肺段和楔形切除有无差别呢？欧美和日本在开展三项随机对照研究，国内也已启动相关研究，复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授团队，针对目前这一肺癌个体化外科治疗的热点问题，系统性汇总了1980年至2014年42个对比肺叶和局限性切除的研究，并进行荟萃分析［26］。研究结果表明，无论是OS还是RFS，肺叶切除都显著优于亚肺叶切除。单独分析肿瘤T≤2cm的患者或年龄≥65岁的患者，肺叶切除仍然更优。进一步对比接受肺段和楔形切除患者，两组患者总生存无差别，接受肺段的患者有生存获益的趋势。该研究表明，目前尚无明确证据推翻标准肺叶切除的地位，患者的肿瘤直径或年龄不应该作为术式选择的依据。但这个荟萃分析也有较大的缺陷，纳入的42个研究多为回顾性研究，仅1个RCT研究和3个前瞻性研究，这些研究本身的可信度和各研究之间的异质性，必然会影响荟萃分析的质量。

在我们检索的数据中，这一年来，国内发表的综述共64篇，其中系统评价就占了非常大的比例（51篇）。现在，中国也成为meta分析的大国，甚至出现Springer数据库撤稿丑闻。然而，我们是不是随意选择一个问题和分子标记物就做meta分析呢？其实不然，meta分析的焦点应该是存在争议的重要问题，或者是罕见疾病的汇总，有合适的研究数量，最好方法学新颖，以及基于个体化数据的meta分析，才可能有真正临床实践意义的meta分析。

在外科技术进展的同时，以解剖为基础的TNM分期也在更新。第8版TNM分期之T分期预案2015年在JTO发表［27］，吴一龙教授作为唯一来自中国大陆的国际肺癌研究协会（IASLC）国际分期委员会委员，作为本文的senior author参与了此次修订。本次修订，IASLC收集了1999—2010年期间提交至CRAB （Cancer Research And Biostatistics）的肺癌患者数据，最后，研究共纳入77 156例肺癌患者。值得称赞的是，亚洲的日本、韩国和中国为本次研究修订数据库贡献了超过欧美的病例数量，尤其是在早期手术切除患者，广东省人民医院贡献了中国数据。

随着胸腔镜和麻醉技术的进步，肺癌外科领域近年来兴起的一项挑战传统的技术——非插管胸腔镜肺叶切除术。最早开始探索该技术的是“国立台湾大学医学院”陈晋兴教授，其初步研究结果2013年发表在《胸外科年鉴》（Ann Thorac Surg）杂志上［28］。该研究表明非插管胸腔镜肺叶切除术是安全可行的，在特定的肺肿瘤患者它可以替代气管插管单肺通气。非插管局麻的潜在优势包括器官功能的快速恢复，避免气管插管相关的并发症，而对患者长期预后的影响目前仍不清楚。广州医科大学何建行团队近年来也开展了广泛深入的探索，刘君等也在WCLC做了报道。然而，该技术对麻醉要求较高，如何选择合适的人群，如何平衡快速康复和兼顾围术期稳定过渡，其近期和远期的获益如何，我们仍期待更有说明力的证据，才能在更大范围内普及和推广。

目前，微创技术、肺实质和淋巴结切除范围，围术期治疗以及肿瘤异质性和转化性研究是肺癌外科的几大研究热点。我国的肺癌外科领域的研究者们应该联合起来，一方面建立早期肺癌患者规范的基于真实世界的随访数据库，另一方面，需就临床有争议的问题开展前瞻性临床研究。

（四）液体活检和TKI耐药

EGFR-TKIs的耐药问题一直是困扰着临床医生的难题，如何动态监测治疗疗效、提前发现耐药并及时干预、克服耐药已然成为研究的热点。近年来，随着液体活检的进步，为这一问题提出了重要的思路。以北京肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院及广东省人民医院为代表的多家机构为该命题做出了主要贡献。

EGFR T790M突变介导了约50%的TKI获得性耐药，既往认为，T790M突变是TKIs刺激后的二次突变；而近年来越来越多的研究发现在部分初治的EGFR突变患者中即存在T790M突变。那么基线T790M阳性的患者，EGFR-TKIs的疗效会不会受影响呢？TKI治疗过程中T790M丰度的动态变化能否预测患者对EGFR-TKIs的疗效呢？北京大学肿瘤医院的王洁教授团队的研究正回答了这些问题［29］。该研究纳入了135例接受EGFR-TKIs治疗的晚期NSCLC患者，其中130例在服药前进行了EGFR基因检测（EGFR突变患者91例，EGFR野生型患者39例），所有患者接受TKIs治疗的中位PFS均超过6个月。135例患者均采集了临床进展后的外周血标本，其中103例患者采集了服药前基线和进展后配对的外周血标本。分别采用ARMS法和数字PCR（D-PCR）法检测患者基线状态和进展后外周血游离DNA（cell-free DNA，cf-DNA）中T790M突变状态。结果提示，D-PCR法较ARMS法敏感度更高。在基线状态，采用D-PCR法检测的T790M阳性率显著高于ARMS法（31.1% vs.5.5%），进展后患者亦如此（43.0% vs. 25.2%）。所有经ARMS法诊断的T790M突变患者，都被D-PCR法确认。基线T790M阴性的患者（D-PCR法确认）接受TKI治疗的中位PFS显著优于基线T790M阳性的患者（12.1个月vs. 8.9个月，P0.007）；患者的总生存亦更长（31.9个月vs. 19.3个月，P0.001）。而耐药后的T790M状态与患者接受TKI治疗的中位PFS和OS无相关性。配对定量分析患者基线和进展后T790M突变量，纳入53例T790M突变量在耐药前后有变化的患者，分为两组：T790M突变量增高组（n=34例）；T790M突变量降低组（n=19例）。对比两组患者的中位PFS和OS，结果发现，T790M突变量增高组的PFS和OS均显著优于T790M突变量降低组（PFS：11.6个月vs. 7.1个月，P0.044；OS：26.3个月vs. 19.3个月，P0.015）。然而，该研究仅为回顾性分析，且入组例数较少，基线T790M突变的预测和预后意义尚需要大样本前瞻性研究证实。但该研究的方法为我们进一步的液体活检动态监测疗效指引了方向。

由香港中文大学Tony Mok教授和广东省人民医院吴一龙教授牵头的FASTACT-2研究（随机、安慰剂对照的化疗联合erlotinib间插用于晚期NSCLC一线治疗），前瞻性收集了入组患者的组织和动态外周血标本（基线、化疗第3周期C3、进展），研究者回顾性检测了患者组织标本和外周血中EGFR突变状态，旨在对比组织和外周血检测EGFR突变的一致性，同时探索性分析血浆EGFR状态对TKI疗效的预测作用［30］。本研究采用罗氏诊断开发的cobas 4800 FFPET test和cobas 4800 blood test分别进行组织和血浆EGFR突变检测。共238例患者拥有组织和血浆的配对标本，组织和血浆标本检测的吻合度为88%（209/238）；以组织EGFR的突变状态作为标准，血浆EGFR检测的敏感度为75%（72/96），特异度为96%（137/142）；阳性预测值和阴性预测值分别为94%（72/77）和85%（137/161）。进一步探讨基线cf-DNA EGFR突变状态对TKIs疗效的关系。共447例患者采集了基线的血浆标本，其中cf-DNA EGFR突变的患者144例，EGFR野生型患者303例。在cf-DNA EGFR突变阳性的患者中，接受erlotinib治疗的患者中位PFS显著优于安慰剂组（13.1个月vs. 6.0个月，P0.0001）；erlotinib组总生存亦显著延长（29.3个月vs. 18.8个月，P0.0044）。而在cf-DNA EGFR突变阴性的患者中，erlotinib组对比安慰剂组，中位PFS和OS均无显著性差异。研究者同时分析了基线cf-DNA EGFR突变患者，C3时EGFR的动态变化情况与erlotinib疗效的关系。合并分析erlotinib组和安慰剂组患者，C3时外周血仍然可以检测到EGFR突变的患者相比于EGFR突变阴性患者，中位PFS和OS更差（PFS：7.2个月vs. 12.0个月，P0.0001；OS：18.2个月vs. 31.9个月，P0.0066）。单独分析erlotinib组，与总体人群结果一致。本研究的结果提示我们，cf-DNA EGFR检测可以作为组织检测的重要补充手段，尤其是对于难以获取组织标本的患者。同时，该研究还给我们提出了一个有待深入探索的问题，血浆动态监测的结果能否作为临床决策的依据？例如，C3时点仍能持续检测到EGFR突变的患者，而影像学评估未进展的患者，是否需要换药或加用其他治疗手段？血浆动态监测的疗效预测价值，有待前瞻性研究的进一步证实。

外周血cf-DNA T790M检测除了可以预测和动态监测TKIs疗效以外，耐药后血浆中的T790M的检测还能为后续治疗提供重要的参考。在2015年的WCLC会议上，Tony Mok教授汇报了IMPRESS研究血浆检测的结果。该研究在入组时采集了患者TKI耐药后、入组IMPRESS研究基线时点的外周血，并采用BEAMING法（数字PCR-流式技术）检测了血浆中的T790M突变状态。结果显示，在血浆T790M阳性的142例患者中，81例接受了化疗联合吉非替尼治疗，61例接受了化疗联合安慰剂治疗，两组患者的PFS期分别是4.6个月和5.3个月，两组没有显著差异（P0.88）。然而，在血浆T790M阴性的105例患者中，46例接受了化疗联合吉非替尼治疗，59例接受了化疗联合安慰剂治疗，两组患者的中位PFS分别是6.7个月和5.4个月，两条生存曲线是完全分开的，只是由于每组样本量相对较小，P值仅达到边缘性统计学意义（P0.07）。该研究结果提示，在一代EGFR-TKIs耐药后，如果血浆T790M阳性，在化疗基础上继续使用一代EGFR-TKIs并没有益处，而血浆T790M阴性者有可能从这种治疗模式中获益。本研究的结果验证了这一年来大家分析的IMPRESS研究之所以总体上取得阴性结果的主要原因，那就是要区别EGFR-TKIs的不同耐药机制来施以不同的克服耐药策略，而不能把所有耐药后患者混为一谈。

EGFR突变在鳞癌中的发生率明显低于腺癌（4.4% vs. 40.3%）［31］，在临床上，我们也观察到，EGFR-TKIs用于EGFR突变型的鳞癌患者效果欠佳。深入研究鳞癌患者的耐药机制将有助于指导临床治疗。北京肿瘤医院王洁教授团队的转化性研究，在细胞水平发现EGFR突变型的鳞癌潜在的耐药机制，并同时在患者组织标本中得到了验证［32］。研究者首先在临床上发现问题：鳞癌EGFR突变患者接受EGFR-TKIs治疗的中位PFS仅为2.4个月。然后提出研究假设：是否合并有其他驱动基因？接下来在EGFR突变的鳞癌患者检测其他已知的驱动基因（PIK3CA，KRAS，DDR2，FGFR1），结果表明，确实有部分患者存在双驱动基因，但是这一假设不能解释所有的患者，可能还存在其他的机制介导EGFR-TKIs耐药。接着研究者们开始在细胞水平发掘原因，与临床现象一致，erlotinib对EGFR突变型鳞癌细胞的抑制作用明显弱于突变的腺癌细胞。既往的研究提示，旁路的激活可能引发EGFR-TKIs耐药。为此，研究者们在细胞水平检测了药物处理前后胞内细胞通路的激活情况，如PI3KAKT-mTOR/MAPK通路。通过与敏感腺癌细胞对比，发现鳞癌细胞内p70S6激酶持续激活且不受erlotinib抑制。进一步对基因表达谱进行分析，研究者假设可能为TGF-β通路的活化导致mTOR-p70S6K的持续激活。后续进一步的药物抑制和RNA干扰证实BMP-BMPRSmad1/5-70S6K通路的激活介导了EGFR-TKIs在突变鳞癌细胞中的耐药。再次回归临床标本检测，发现BMPR-Ⅱ蛋白高表达的鳞癌突变患者，多数接受TKIs治疗效果欠佳。研究同时探索了联合使用EGFR-TKIs和BMP通路抑制剂可以逆转TKIs在突变鳞癌细胞中的耐药。该研究结果不仅发现了介导鳞癌耐药的机制，同时该研究展现的转化研究思路也值得借鉴参考。

复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授团队也在KRAS突变腺癌细胞的耐药机制研究上做了深入工作，为临床研究提供了重要的思路［33］。抑癌基因LKB1，又名STK11（serine threonine protein kinase 11），正常的LKB1蛋白调节细胞生长和能量代谢，而LKB1的突变使LKB1蛋白丧失了激酶活性，从而失去对细胞生长的控制，导致肿瘤的发生。研究报道，在NSCLC中，LKB1的突变率可高达15%～35%［34］。临床前研究表明，LKB1突变可以介导KRAS突变型成瘤鼠对多西他赛耐药，说明LKB1可以调节肿瘤细胞对药物的反应，但其中的机制尚未明确［35］。虽然LKB1突变细胞株本身不能致瘤，但LKB1突变可以加速KRAS突变型肿瘤的生长［36］。而LKB1失活是通过怎样的代谢调节来刺激体内肿瘤生长的呢？研究者们利用KRAS突变、LKB1失活的小鼠作为模型进行探索，研究发现，LKB1失活可以干扰体内的氧化还原反应的稳态，产生不同浓度的活性氧（reactive oxygen species，ROS），ROS可以诱导KRAS突变型腺癌细胞向鳞癌转化，这一表型的转化介导了肿瘤细胞的耐药。

液体活检和TKI耐药是近年来肺癌研究的热点和重点。然而，目前液体活检仍然仅限于临床研究阶段，不能应用于临床实践，需要大规模前瞻性的研究来进一步确认其临床意义。此外，目前检测方法多样，各家检测标准不一，很难达到共识。

（五）基于多学科理念的前瞻性单中心研究

ⅢA-N2是一类异质性很大的疾病，不同N2亚型患者预后亦差别很大，对ⅢA-N2患者的管理，强调多学科协作综合治疗。中山大学附属肿瘤医院、广东省人民医院在这方面开展单中心临床研究就临床有争议的问题进行探讨。

既往研究报道，完全性切除术后并接受辅助化疗和放疗的ⅢA期患者，脑转移是最常见的进展模式［37］。对这类患者进行预防性脑照射（prophylactic cranial irradiation，PCI）可以降低脑转移发生率，但患者的DFS和OS没有获益［38］。中山大学肿瘤医院王思愚等通过回顾性分析单中心223例手术切除后的局部晚期患者，纳入淋巴结转移数量、肿瘤组织学类型、TNM分期、辅助化疗等因素建立了预测发生脑转移风险的数学模型［39］。基于此预测模型筛选脑转移高风险患者，王思愚等牵头开展了一项Ⅲ期随机对照临床研究，旨在探讨PCI能否改善完全性切除术并完成辅助化疗的ⅢA-N2（N2经手术病理确认）患者的DFS和OS［40］。研究共入组156例患者（PCI组：81例；对照组：75例）。结果提示，PCI能显著延长患者的DFS（28.5个月vs. 21.2个月，P0.037）；接受PCI的患者，术后5年内发生脑转移的发生率显著降低（20.3% vs. 49.9%，P0.001）；然而两组患者的总生存未见差别（31.2个月vs. 27.4个月，P0.310）。虽然，本研究中我们看到了DFS的获益，然而，随着靶向药物的应用，肺癌患者的总体生存显著改善，全脑照射后的后续并发症问题也日益凸显，值得临床医生关注。

EGFR-TKIs已经成为EGFR突变型晚期肺癌的一线标准治疗方案，那么对于局部晚期，尤其是ⅢA-N2的患者，能否基于生物标志物的新辅助治疗后再手术呢？广东省人民医院开展了单中心前瞻性Ⅱ期临床研究，旨在评估新辅助EGFR-TKIs用于EGFR突变型的ⅢA-N2是否可行［41］。该研究纳入了病理确认的ⅢA-N2 NSCLC患者，依据患者EGFR突变状态，分别接受新辅助erlotinib（EGFR突变型患者，治疗时长42天）或吉西他滨卡铂GC（EGFR野生型患者，3周期化疗）治疗。研究的主要终点为新辅助治疗的ORR，次要研究终点包括PFS和OS。研究最终入组24例患者，其中EGFR突变型和野生型患者各12例。Erlotinib组和GC组ORR分别为58.3%（7/12），25.0%（3/12），两组差异无统计意义（P0.18）。两组患者的PFS和OS亦无显著差别（中位PFS：6.9个月vs. 9.0个月，P0.071；中位OS：14.5个月vs.28.1个月，P0.201）。该研究达到了其主要研究终点，证实新辅助erlotinib可行，但目前新辅助TKI仍仅限于临床试验，期待CTONG1103的研究结果。