第六节　心包填塞

一、定义

心包填塞(pericardial tamponade)指心包疾病或其他病因累及心包时可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或者积液量达到一定程度时，可以造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状。

二、主要临床表现

心包填塞的临床特征为Beck三联征：血压降低、心音低弱、颈静脉怒张。

短期内出现大量心包积液(大于150ml)可引起急性心包填塞，表现为窦性心动过速、呼吸急促和(或)严重的呼吸困难、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。

如果液体积聚较慢，可出现亚急性或者慢性心包填塞，产生体循环静脉淤血征象，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征(吸气时颈静脉充盈更加明显)。还可以出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。

三、识别与鉴别诊断

（一）识别

1.病史询问

有无肿瘤性疾病，结核、HIV等感染性疾病，肾功能衰竭等病史，近期有无胸部钝伤、心脏手术、放疗等诱发因素。

2.症状与体征

低血压、颈静脉扩张、奇脉、进行性窦性心动过速、呼吸急促和(或)呼吸困难，端坐呼吸(胸部听诊无啰音)，胸部心包区域疼痛，心包摩擦音，症状进展迅速。

3.辅助检查

(1)X线检查：

可见心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大是心包填塞的有力证据，有助于鉴别心力衰竭。

(2)心电图：

心包填塞时可见肢体导联QRS低电压，有时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。

(3)超声心动图：

对诊断心包填塞简单易行，迅速可靠，是首选诊断方法。其特征为：心脏受压征：心包腔内压力急剧增加，心腔相对较小，心室壁舒张和收缩受限，吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移；心脏塌陷征：心包内压升高，于舒张期(或收缩早期)某一瞬间超过心房或心室内压力，引起局部房室壁向心腔内塌陷，以右心系统为著；心脏摆动征：右室前壁、室间隔及左室后壁呈矛盾运动，使心脏如同吊在水囊中，左右摆动；多普勒奇脉现象：呼吸时通过主动脉瓣口血流速度变化幅度增大，通常大于40%；二尖瓣前叶活动曲线幅度降低。

（二）鉴别诊断

主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是与心力衰竭鉴别。根据心脏原有的基础疾病如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病或者心肌病等病史，双肺听诊可闻及湿性啰音，并根据心音、心脏杂音和有无心包摩擦音进行判断，心脏超声有助于鉴别判断。

四、紧急处理

超声引导下心包穿刺引流是解除心包填塞最简单有效的方法，对所有血流动力学不稳定的急性心包填塞，均应紧急解除心包填塞。对伴有休克的患者，需要扩容及升血压药物治疗，以增加右心房及左心室舒张末期压力，维持重要器官血供。若血流动力学稳定，在诊断后12~24小时内，在获取实验室检查结果(包括血细胞计数)的前提下进行心包引流。2014年7月7日，欧洲心脏病学会(ESC)心肌和心包疾病工作组发布了《心包填塞紧急管理分类策略立场声明》，开发了一个逐步评分系统，用来识别需要立即进行心包穿刺术的患者和可以安全转移到专业医疗机构的患者(图2-4)。

五、转诊及注意事项

（一）指征

1.需要立即手术的患者不需进一步评分，立即转诊。

包括：①A型主动脉夹层；②急性心肌梗死后心室游离壁破裂；③新近的胸部创伤；④不稳定败血症患者出现脓性积液；⑤经皮途径不能处理的多房积液。

2.不属于上述5种紧急情况的患者进入逐步评分系统(见图2-4)。

评分系统包括心包填塞病因(步骤一)、临床表现(步骤二)和影像学表现(步骤三)，用来确定哪些患者需要紧急或在12~48小时内进行心包引流。≥6分提示需要紧急心包穿刺术，<6分提示心包穿刺术可推迟至12~48小时，这部分患者可尽快转诊至专业医疗机构行综合评估及心包穿刺术。

（二）注意事项

对于需要转诊的患者，在转诊期间，要注意监测患者神志、心率、血压、尿量等生命体征，开放静脉通路，若出现休克，及时给予补液及药物治疗，尽量避免不必要的应激刺激。若出现心跳呼吸骤停，立即给予心肺复苏术。

（郭　媛　李婷婷）