第二节　各机构组成、职责和工作内容

一、组成

（一）医院感染预防与控制（管理）委员会

由主任委员、副主任委员、秘书、委员组成。由医院下文确定认可。

主任委员

1人，由院长或主管副院长担任。

副主任委员

1~2人，由主管院长或医院感染预防与控制科主任担任。

秘书

由医院感染预防与控制科专职人员担任。

委员

由医院各临床、医技以及职能科室主任或委派专人担任，通常由医院感染预防与控制科、医务部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验科、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。

（二）医院感染预防与控制科

由主任和医院感染专职人员组成。专职人员可以由医师、护士、检验、预防医学或公共卫生人员经过医院感染相关专业知识培训后承担。

（三）科室医院感染预防与控制监控小组

一般由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员由科室的监控医师和监控护士组成。

二、职责和任务

（一）医院感染预防与控制委员会的职责和任务

1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2.根据医院感染预防和控制的卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5.研究并制订本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

（二）医院感染预防与控制科的职责和任务

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

（三）科室医院感染预防与控制监控小组的职责和任务

1.认真贯彻落实医院感染管理方面的法律法规及技术规范，并根据科室特点制定科室医院感染管理相关制度并组织实施。

2.研究并确定科室医院感染的重点环节、重点部位和危险因素，并采取积极有效的干预措施。

3.负责制订科室年度医院感染预防和控制工作计划及培训计划，并组织实施。

4.负责监督、指导科室人员发现医院感染病例及时填报，并采取相应的救治和控制措施。

5.负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理。

6.负责监督和指导科室抗感染药物的合理使用。

7.负责督促检查本科室医务人员无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生等的执行情况。

8.指导科室医务人员的职业卫生安全防护工作。

三、工作内容

（一）感染监测

建立医院感染各种监测的基本数据库。建立医院感染的发生率以及各部位构成比的基数，以便及早辨别医院感染聚集性或暴发流行种类及次数。

1.建立有效的医院感染监测规划，按照卫生部《医院感染监测规范》要求，结合本医院实际建立行之有效的医院感染监测规划，获得本医院真实有效的医院感染基本的数据库，为医院感染预防与控制措施的制定提供依据。

2.如发现医院内某科室或病区个案感染超过其阈值时，应由医院感染预防与控制科医师会同科室医院感染预防与控制监控小组迅速采取适当预防与控制措施，并于下月追踪改善状况及评价预防与控制措施的成效。

3.定期汇总统计分析医院抗菌药物使用情况，依据卫生部卫办医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求，对超过预警值的抗菌药物采取相应的干预措施。

4.定期统计分析医院感染分离病原菌的分布以及对抗生素的耐药情况，并将资料回馈给临床医师以供参考。

5.建立每周同病房不同患者培养出相同菌株超过3株警示机制，以便早期监测有无相互交叉感染或感染异常增加等情形。若发现疑似相互交叉感染时，应立即通知主管医师采取有效的隔离措施，并要求检验科微生物室保留菌株。

（二）监测资料的收集与分析

1.收集资料的方法

（1）查阅有发热症状、接受过手术、侵入性操作（如留置尿管、气管插管或切开、动静脉置管等）、接受抗菌药物治疗、微生物学检验结果为阳性患者的病历，以便及早获得感染患者个案资料。

（2）多与临床医护人员进行沟通讨论，及时获得第一手资料。

（3）必要时追踪出院患者有无感染，可采用电话访问或通信方式执行。

2.医院内所有感染均应记录于医院感染个案登记表，并尽快输入电脑资料库以便查阅、统计分析。

3.应将每位感染患者的资料报送感染预防与控制科医师审查确定。

4.资料的分析

（1）每周查看医院感染个案登记表，将每一个感染个案资料详加研究，以决定是否为真正的医院感染，同时查看病房与病房之间，或各科室之间有无共同感染现象。

（2）两个以上被相同细菌感染的患者，并具有近似的抗生素敏感试验结果时，必须调查是否为交叉感染。

（3）从记录资料中分析结果，可求得各病区、各科室、各病房之间等在某一特定时期内感染密度（如发病率、日发病率或患病率）。

（4）制作图表，以直观的形式显示各科室医院感染发病情况。

5.报告　每月的报告由医院感染预防与控制科医师准备好后，送交医院感染预防与控制科主任，由主任组织科室业务会议讨论，并将讨论结果分送各相关科室，作为医院感染预防与控制改革的依据。

（三）细菌耐药性和抗菌药物应用监测

1.与检验人员密切联系，随时掌握医院感染病原体的分离情况，发现多重耐药或泛耐药细菌，应及时到相关科室进行督导，指导科室的消毒隔离措施的贯彻落实。

2.每季度与检验人员共同汇总分析全院分离细菌的科室分布、标本来源分布，以及对临床常用抗菌药物耐药性。

3.与药剂科协作，定期汇总全院各科室抗菌药的消耗情况，分析抗菌药物的应用与细菌耐药性的相关性。

（四）医务人员职业防护

1.提供医务人员职业防护措施的正确观念。

2.医务人员因工作遭受职业暴露，应采取相应的职业暴露防护措施的管理，以及后续的追踪处理。

（五）召开会议

1.定期召开医院感染委员会会议

一般应每季度或半年召开一次，主要议题应包括：

（1）报告及讨论有关医院感染预防与控制措施落实情况。

（2）讨论医院感染聚集、暴发流行突发感染重大事件。

（3）研讨或修订有关医院感染预防与控制的政策。

2.临时会议

（1）依据监测资料的需要。

（2）医院感染预防与控制相关政策变化需调整相关计划时。

（3）遇医院感染有暴发或流行趋势时。

（4）遇到与医院感染预防与控制相关问题需院方协助解决时。

（5）有传染病疫情发生时。

（6）医院的建设发展与医院感染相关，需要协调解决时。

（六）协调与联络

1.与病房医院感染预防与控制小组人员保持密切联系，主动提供医院感染相关资料，并负责监督、检查和指导的责任，必要时提出其改善方案，提请院方作出评估。

2.与各临床医疗、医技科室或行政职能科室做好有效的沟通协助，以便更好地完成负责的相关业务工作。

3.督办、协调、联络相关公文以及后续的处理。

4.不定期的协助主管科室开展医院感染相关的各项调查，提供相关资料及检验。

（七）培训与咨询

1.提供临床医技科室医院感染预防与控制相关内容的培训和咨询。

2.医务人员职业暴露感染的危险性以及如何预防等相关内容的培训和咨询。

（八）政策制定

1.注意对新增的侵入性检查或治疗所衍生的医院感染，及时添加或修订医院感染预防与控制的相关措施。

2.定期或不定期修订医院感染预防与控制的制度和措施。

（九）远期目标

1.提升医院感染预防与控制质量，采取主动式的医院感染预防与控制监测方式，及时发现医院感染病例，及早采取预防与控制措施，将医院感染遏制在萌芽早期。

2.提高医院感染预防与控制资讯系统的整合及应用，收集与医院感染相关的各种信息，及时整合并将这些资源充分利用到实际工作中。

3.针对常见医院感染问题，进行改善措施的论证或研究。

4.充分利用循证医学，采取有效的医院感染预防与控制措施。

5.加强医院感染预防与控制的继续教育。

6.进行医院感染预防与控制的实验研究，促进医疗质量。

7.进行重点科室如重症监护病房、移植病房、手术科室、新生儿科等科室患者的医院感染目标性监测。

8.进行重点人群如有气管插管或切开、使用呼吸机、留置尿管、血管置管、手术等侵入性操作患者的目标性监测。

9.开展医院感染预防和控制的相关研究。