第三节　社区护理工作新模式：参与家庭医生签约服务

家庭医学诞生于20世纪60年代，是整合了现代生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果，用以指导家庭医生从事基层医疗卫生保健服务的知识技能体系。社区卫生服务主要是由家庭医生（又称全科医生）、社区护士及预防保健人员共同承担，是社区居民最直接的健康维护和健康管理者。

一、家庭医生签约服务有关政策

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（下文简称《指导意见》）（国医改办发〔2016〕1号）指出：转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。

《指导意见》中指出：签约服务原则上应当采用团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师提供技术支持和业务指导。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。其他专科医生和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。

《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（下文简称《通知》）（国卫基层函〔2017〕164号）中指出，家庭医生团队为签约居民提供基本医疗，公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。各地要根据服务能力和需求，合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性服务包，内容应当包括：建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育和健康促进、预防接种、重点疾病健康管理以及儿童、老年人、孕产妇重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求。

各地要结合本地实际情况，设计不同人群多层次、多类型的个性化签约服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾病健康管理等服务，满足居民多样化的服务需求。《通知》特别强调基层医疗卫生机构要优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员组成家庭医生团队，形成团队合力。

《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中提出，推进家庭医生签约服务，签约服务费可用于人员薪酬分配，将服务对象健康状况和居民满意度纳入考核指标，加强签约服务质量考核，考核结果与家庭医生团队的签约服务收入挂钩，确保签约服务质量。并将签约居民数量等作为职称评审的重要依据。鼓励有条件的地区探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，发挥全科医生和家庭医生团队在医疗保险控费方面的“守门人”作用，推动医疗卫生服务由以治病为中心向以健康为中心转变。

二、家庭医生签约服务概念及内容

（一）概念

家庭医生签约服务应以人为中心，面向社区和家庭，以维护和促进人民大众身心健康为方向，为签约居民提供综合性、连续性的长期健康照顾的签约服务。

（二）服务对象

签约服务可以覆盖社区全人群，其中重点签约人群为老年人、慢性病人、精神障碍者和孕妇、产妇、儿童、残疾人、稳定的肺结核患者等。

（三）签约服务内容

基础性签约服务内容包括基本医疗卫生服务及基本公共卫生服务。

1.基础性签约服务

基本医疗卫生服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药、就医路径导引和转诊。基本公共卫生服务涵盖国家公共卫生服务项目。

2.个性化签约服务包

应以健康管理服务为指导原则，从维护整体健康角度出发，针对社区人群的健康状况和健康需求进行监测、分析和评估，提供健康咨询和指导，个性化的疾病诊断和治疗，对健康危险因素进行干预，制订不同类型的个性化签约服务内容。

（四）家庭医生签约服务流程

1.建立固定的契约关系

（1）签约服务主体分为责任主体和服务主体。

责任主体是家庭医生本人，服务主体是以家庭医生为核心的签约服务团队，社区护士亦是服务团队的核心力量。现阶段家庭医生包括基层医疗卫生机构注册的全科医生，以及乡镇卫生院医生和乡村医生。社区护士主要为基层医疗卫生机构执业注册的护理人员。随着签约服务工作的不断发展和深入，逐步形成以家庭医生和社区护士为核心的家庭医生签约服务团队。

（2）签约服务方式：

社区居民或家庭自愿选择一个家庭医生签订服务协议，首先明确签约服务内容、期限、方式，双方履行的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则为一年，合作期满可续签或选择其他家庭医生签约。

1）签约服务区域：

根据服务人口和服务半径，合理划分签约服务区域，鼓励和引导社区居民就近签约家庭医生。

2）选择家庭医生：

家庭医生通过团队服务（尤其是社区护理服务）的良好口碑，可以跨区、跨街道、跨社区签约，形成有序竞争的签约局面，为社区居民提供优质的家庭医生团队服务。

3）签约服务具体步骤：

签约时家庭医生应根据协议内容，提供签约有关信息，包括签约服务的目的和意义、签约后的权利和义务、签约后获得的服务等。

（3）签约服务的目的和意义：

对于社区居民，通过签约拥有自己的家庭医生，从就医问诊到健康咨询，从健康评估到健康管理，从单纯医疗到全面健康照顾，拥有一位贴心的健康顾问和值得信赖的医生朋友能获得连续、可及、全程、温馨的医疗卫生服务。

（4）签约服务的方式：

对签约服务协议上明确的可以提供和应该提供的服务需要逐条逐项向服务对象告知及说明。如有需要，也可以在协议中增加相关条款，但应该能够落实保证服务质量。

（5）签约后的权利和义务：

签约后是双方的权利和义务，需要双方共同履行和遵守。社区居民要支付签约服务费用、要遵循预约就诊、定点就医、享受长处方待遇、医保支付比例优惠等，都需要双方共同知晓和维护，才能体现出家庭医生签约服务在医改分级诊疗中和健康管理的契约精神。

（6）关于解约问题：

家庭医生签约服务协议双方签字确认后生效，时间为一年，无特殊情况不得解约。如遇到家庭医生调离或长期休假造成解约，可在征求居民本人意见的基础上，由基层医疗卫生机构安排接替医生，补签协议。如居民不再续约则解约。

2.提供约定服务

（1）服务对象的分类：

按签约对象的人群分类提供不同的签约服务。签约应以重点人群为目标，如老年人、慢性病患者、0～6岁儿童、孕产妇、疾病高危人群等。按照不同疾病和不同疾病周期分类管理，充分体现服务价值。

（2）签约服务的内容

1）基本医疗卫生服务包括常见病的中西医诊治。首先，家庭医生团队以预约就诊的方式，为签约对象提供基本医疗和慢性病管理服务，可以采用电话预约、短信预约、现场预约、网络预约等多种形式，要引导签约对象到基层医疗卫生机构就诊；其次，家庭医生团队对需要进一步专科诊疗者，实施精准转诊。第三，对失能失智签约对象可以提供上门服务及建立家庭病床。

2）基本公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务，一是家庭医生团队要为签约对象建立居民健康档案，并根据居民的健康状况，及时更新健康档案信息；二是家庭医生团队应主动在签约对象中开展疾病高危人群的筛查和有效的干预，参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（下文简称《规范》）中的要求执行；三是家庭医生团队为签约对象提供《规范》中相应的服务。

3）健康管理服务应针对居民健康需求，制订针对签约对象的个性化的签约服务内容，包括常规诊疗、健康评估、家庭病床、康复指导、家庭护理、“治未病服务”、远程健康宣教及监测。

（3）签约服务形式

1）签约服务团队的组成：家庭医生团队应由家庭医生、社区护士、公共卫生医生等组成，也可含中医师、康复医师、妇科医师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等，还要有医疗联体内上级医院的支持和业务指导。譬如高血压患者签约家庭医生服务，家庭医生要与其签订家庭医生服务协议，讲明双方责任和义务，强调家庭医生签约服务内容；提倡预约就诊，遵从医嘱；社区护士要对其进行健康宣教及健康生活方式指导，主动为其建立居民健康档案，讲明每年4次面对面服务的必要性，应特别强调低盐饮食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡、规律服药的必要性等，对于发生高血压并发症者及时转诊。因此社区护士在家庭医生签约服务中起着至关重要的作用。

2）家医团队服务的建设：家庭医生是团队的核心，社区护士是主要助手。在签约服务中强调医护配合的重要性、医护防融合的必要性，强调中西医结合、全科和专科互动、街道和社区的开发和利用。家庭医生团队要做好家庭医生签约服务，不仅要具备团队自身服务能力和社会适应能力，还需要为社区居民开发、整合各类资源，包括专家资源、信息资源、服务资源。家医团队的建设需要家庭医生和社区护士协调合作，帮助社区居民做出选择，从而提高获得感。

3）家庭医生签约服务的品牌，家庭医生签约服务应注重签约服务的质量和服务效果。提升家庭医生签约服务的含金量。可以成立以家庭医生名字命名的家庭医生工作室，树立家庭医生服务品牌，更好地开展家庭医生服务，以促进签约居民的健康管理落到实处。

3.社区护士在家庭医生签约服务中的作用

（1）社区护士是家庭医生的主要助手，首先在街道和社区范围中应做广泛的宣传，也要和社区街道人员、社会工作者共同开展家庭医生签约服务利民利国之策的宣传和教育。

（2）对同意签约的居民一对一讲解家医服务内容及双方的权利和义务，尤其是慢性病人，如高血压、糖尿病人要每年4次面对面和家庭医生团队人员沟通，建立健康的生活方式，控制血压和血糖。

（3）对每一位签约居民建立健康档案，社区护士负责填写人口学部分、健康评估等，并建立家庭健康档案，家庭医生采用“以问题为导向的记录方式”（SOAP）方式书写健康档案，对签约居民进行主观和客观评估，医生和护士共同制订干预方案，进行个体化健康教育、健康生活方式指导及必要的药物治疗。

（4）建立健康档案并与家庭医生签约的居民，有健康问题时，可以首先联系家庭医生服务团队中的社区护士，如需就诊，可以由社区护士协助预约诊疗时间。社区护士还负责协助家庭医生进行签约慢性病患者的随访工作，如提示复诊及随访时间、督促规律治疗、监测各项生理生化指标、药物咨询、安排体检等。

（5）组织和协助开展辖区内签约老年人体检。首先与辖区居委会沟通每年对老年人进行健康体检的必要性，讲明体检内容，定期开展老年人健康体检服务。根据体检结果与家庭医生共同制订精准的健康服务。

（6）对辖区内签约的失能、失智老人，根据实际状况家庭医生服务团队可以提供上门服务，尤其是社区护士提供上门服务的内容较多，例如：家庭环境安全指导、康复指导、医疗护理、生活方式指导等。

【案例1】

家庭医生团队签约服务

王阿姨，72岁，高血压病史10余年，糖尿病病史6年，目前口服药物治疗，血压、血糖控制良好，病情平稳，定期于基层医疗卫生服务机构就诊。退休教师，目前与老伴同住，有1子1女，均已婚，家庭关系和睦，经济状况良好。心态良好，人际关系良好。饮食清淡，无烟酒嗜好。每日坚持锻炼约1小时，早晨踢毽子，晚上快步走。每年参加单位体检。

社区护士工作及流程：

1.患者就诊时查看是否已建立健康档案，建立并完善个人及家庭健康档案。

2.与患者充分沟通家庭医生团队服务相关事项，介绍团队成员，在患者自愿的情况下签订家庭医生服务协议，建立契约关系。

3.与家庭医生共同评估患者的疾病情况、生活方式、心理状态、家庭环境、社会文化背景等。患者老年女性，知识水平高，对新鲜事物有较好的接受能力，对自身健康状况较重视。病情较平稳，并发症待评估，饮食清淡，无烟酒嗜好，能坚持锻炼，心态良好，可得到较多家庭、社会支持。

4.共同制订干预方案。继续目前治疗方案，规律服药。患者高血压、糖尿病病史较长，虽病情平稳，仍需充分评估疾病并发症，应在单位常规体检的基础上完善糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、超声心动、颈动脉B超、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、眼底检查等。能坚持锻炼，但建议避免清晨空腹运动，并且结伴锻炼，避免低血糖及急性心脑血管事件。

5.通过患者就诊或电话随访等方式，观察和督促患者对干预方案的执行，监测患者疾病核心指标，如血压、血糖、血脂的变化。指导患者正确测量并记录血压及血糖值，因病情较平稳，家庭自测血压推荐每周测1～2天，早晚各测1次；自测血糖推荐每周2～4次空腹或餐后血糖。

6.定期查阅患者随诊及体检情况，提醒和督促患者每年4次与家庭医生面对面随访，完成定期体检，将体检结果更新至健康档案。

7.加强与患者的沟通，可与患者通过家医服务APP或微信建立密切联系，解答患者健康疑惑，并帮助患者与家庭医生预约就诊。

8.向患者进行个体健康宣教，协助家庭医生组织并开展健康知识讲座等，并将相关讲座信息及时通知患者。

9.与患者家属建立联系，以家庭为单位开展工作，必要时与居委会共同合作。

（杜雪平　杨　华）