第一节　基本概念

脂质是生物体内的重要物质之一，分为中性脂肪或甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂两大类，后者包括磷脂、胆固醇、胆固醇酯、类固醇及糖脂。正常成人每100g肝脏湿重含4~5g脂质，主要用于构成生物膜的脂质双层结构，其中磷脂占50%以上，TG占20%，游离脂肪酸（FFA）占20%，胆固醇占7%，其余为胆固醇酯等。肝脏是人体内脂质代谢最为活跃的器官，肝细胞在体内脂质的摄取、转运、代谢及排泄中起着重要作用。在正常肝组织内，仅贮存维生素A的星形细胞胞质内含有少量脂滴，而肝细胞由于其脂质合成与排泄保持动态平衡，一般并无脂质堆积。

当肝小叶内5%以上的肝细胞有脂滴存在时称为肝细胞脂肪变或脂肪肝。脂肪肝时肝细胞内异常蓄积的脂质50%以上为TG，其他脂类成分、糖原含量、蛋白质及水分也相应增加，但磷脂/胆固醇酯的比例下降。由于脂代谢酶的遗传性缺陷而导致类脂在单核-吞噬细胞系统异常沉积的类脂质沉积病，例如Wolman病、胆固醇酯贮积病、Gaucher病（葡萄糖脑苷脂堆积），以及由于胺碘酮、环己哌啶（心舒宁）等药物诱发的肝细胞溶酶体磷脂沉积病等都不是肝细胞脂肪变。

一、病理学

脂肪肝的肝脏外观呈弥漫性肿大，边缘钝而厚，质如面团，压迫时可出现凹陷，表面色泽苍白或带灰黄色，切面呈黄红或淡黄色，有油腻感。肝组织切片HE或油红O染色，光镜下示肝细胞肿大，胞质内含有数量不等及大小不一的脂滴或脂肪空泡。多数病例脂滴首先累及肝腺泡3区，但亦有以肝腺泡1区病变为主者，严重时脂滴弥漫累及整个肝腺泡。根据光学显微镜下脂肪变性肝细胞占视野内总体肝细胞的百分比，可将肝脂肪变分为轻度（5%~33%）、中度（34%~66%）和重度（>66%）三种类型。根据肝细胞脂肪变累及的范围可将脂肪肝分为常见的弥漫性脂肪肝以及少见的弥漫性脂肪肝伴正常肝岛和局灶性脂肪肝。

起初肝细胞内蓄积的脂质呈多个无膜包绕的微球状，直径约1~3μm，位于肝细胞胞质无结构区域，胞核居中。当脂滴数量变多、直径增大至5μm时，光镜下可见脂滴呈串珠状聚集在肝细胞窦面，进而细胞质内充满这些微小脂滴，此即小泡性肝脂肪变（microsteatosis）。随着肝内脂肪含量增加，微小脂滴大小可保持不变或迅速融合成单个或多个直径大于25μm的大脂滴，将细胞核和细胞器挤压至细胞边缘，此即大泡性肝脂肪变（macrosteatosis）。大泡性肝脂肪变在吸收消散时往往先变成多个小的脂滴。因此，小泡性肝脂肪变亦可为大泡性脂肪变的轻型、早期或恢复期的表现形式。

小泡性脂肪肝不伴有肝细胞坏死和炎症细胞浸润，但其线粒体损害明显，往往合并大脑、肾脏等肝外器官脂肪变。大泡性脂肪肝常呈慢性经过，病程早期表现为单纯性脂肪肝，肝活检仅有5%以上的肝细胞脂肪变；进一步发展为脂肪性肝炎（steatohepatitis），即在肝脂肪变的基础上合并肝细胞气球样变、小叶内炎症细胞浸润，伴或不伴有肝细胞点状坏死和肝细胞周围纤维化；晚期可进展为肝硬化和肝细胞癌。

二、病因学

小泡性脂肪肝的主要病因有妊娠急性脂肪肝，Reye综合征，牙买加人呕吐病，丙戊酸钠、四环素、水杨酸、氟碘阿糖胞苷等药物中毒，磷、蜡样芽孢杆菌毒素，先天性尿酸酶缺乏症，线粒体脂肪酸氧化基因缺陷，酒精性泡沫样脂肪变性，以及丁型肝炎病毒感染等。

大泡性脂肪肝的常见病因包括：①营养缺乏，包括热量-蛋白质缺乏性营养不良、全胃肠外营养（TPN）、热带儿童肝硬化、重度贫血、低氧血症，以及短期饥饿、体重急剧下降等。②营养过剩，包括肥胖、2型糖尿病、高脂血症，以及短期内体重增长过快等。③药物性，包括氮丝氨酸、博来霉素、嘌呤霉素、四环素等抗生素，天冬酰胺、氮胞苷、氮尿苷、甲氨蝶呤等细胞毒性药物，以及苄丙酮香豆素钠、二氯乙烷、乙硫胺酸、溴乙烷、雌激素、糖皮质激素、酰肼、降糖氨酸、雄激素、黄樟醚等其他药物。④中毒性，包括锑、钡盐、硼酸盐、二硫化碳、铬酸盐、低原子量的稀土、铊化物、铀化物等金属，有机溶剂，毒性蘑菇，以及乙醇及其代谢产物乙醛等。⑤先天代谢性疾病，如β脂蛋白血症、脂质萎缩性糖尿病、家族性肝脂肪变、半乳糖血症、糖原累积病、遗传性果糖不耐受、高胱氨酸尿症、系统性肉碱缺乏症、高酪氨酸血症、Resfum病、Schwachman综合征、Weber Christian综合征、Wilson病等。⑥其他，如丙型肝炎、炎症性肠病、胰腺疾病、获得性免疫缺陷综合征、结核病以及空回肠旁路术、胃成形术、广泛小肠切除术、胆胰转流术等外科手术。其中肥胖症、空回肠短路手术、TPN、糖尿病、酒精、大剂量雌激素等因素可引起脂肪性肝炎，而其他因素一般只引起单纯性脂肪肝。

各种致病因素与其肝脂肪变类型之间虽有一定相关性，但有时并不尽然。尽管ALD和NAFLD在病理上有其特征，但单凭肝脏病理学改变无法准确提示脂肪肝的病因。在不同时期、不同国家和地区，以及不同人群中，脂肪肝的病因分布不一，肥胖症、糖尿病、酒精滥用是我国居民脂肪肝的三大病因。尽管检测手段先进，但迄今仍有20%左右的脂肪肝病因不明。

三、临床类型

小泡性肝脂肪变因呈急性临床经过故有急性脂肪肝之称，急性脂肪肝在普通人群患病率一般低于10/100 000。我国仅有妊娠急性脂肪肝、Reye综合征以及四氯化碳中毒性脂肪肝的零星报道。通常所说的脂肪肝是指大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪肝，起病隐匿，病程漫长，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三大临床病理阶段；根据病因则分为酒精滥用所致的ALD以及肥胖和胰岛素抵抗相关的NAFLD，包括酒精性脂肪肝/非酒精性（单纯性）脂肪肝、酒精性（脂肪性）肝炎/非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝硬化/非酒精性脂肪性肝炎肝硬化或合并代谢性危险因素的隐源性肝硬化。慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性（Wilson病）、药物性肝损害等也可引起肝细胞脂肪变，但因其已有特定疾病命名，故不属于普通脂肪肝的范畴。

临床上绝大多数脂肪肝主要是通过肝脏B超、CT和磁共振等影像学检查发现的。B超检查结论中的脂肪肝趋势、肝脂肪浸润和脂肪肝，可能仅反映了肝细胞脂肪变的程度轻重。影像学检查可反映脂肪变在肝内的分布类型，通常所说的脂肪肝主要指弥漫性脂肪肝，表现为弥漫性、均匀性肝脂肪浸润。局灶性脂肪肝又称肝脏局灶性脂肪浸润，是指肝脏某一局部区域脂肪浸润，影像学上表现为局灶性或斑片状假性占位性病变。弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，指弥漫性脂肪浸润累及整个肝脏，但每个叶或段的受累程度可以不一致，即在弥漫性肝细胞脂肪变性的基础上，出现低脂肪区或非脂肪区，CT表现为在普遍密度降低的肝脏内出现相对高密度的区域。正常肝岛通常位于胆囊床、包膜下，或叶间裂附近，以左叶内侧段最常见。