第一章 神经部分
第一节 神经系统炎症病例
一、化脓性脑膜炎、脑脓肿
1.临床资料
(1)病例1-1-1，男性，44岁，头痛、头晕，间断发热2个月，伴恶心、呕吐5天，体温38.6℃。
(2)病例1-1-2，女性，44岁，发热、头痛2周，加重伴恶心、呕吐6天，体温38.4℃。
(3)病例1-1-3，女性，14岁，右耳疼痛8天，发热、头痛伴呕吐7天，体温39.5℃。
2.影像所见
(1)病例1-1-1:
MRI平扫及增强扫描。
图1-1-1a，T1WI见右侧颞叶类圆形低信号病变，灶周片状低信号水肿，可见环状的等信号壁。病变占位效应显著，可见右侧侧脑室受压变形，中线结构左移。图1-1-1b，T2WI上病变呈高信号，灶周水肿呈高信号，壁呈等信号。图1-1-1c，DWI上病变扩散受限呈明显高信号。图1-1-1d，T1WI增强扫描上病变呈明显环状强化，内壁光滑
(2)病例1-1-2:
MRI增强扫描。
图1-1-2a，T1WI增强扫描上可见左侧颞叶环形强化病变，内壁光滑，壁局部向外膨出，呈“品”字样改变。图1-1-2b，T1WI增强扫描上左侧乙状窦内可见充盈缺损低信号影
(3)病例1-1-3:
MRI平扫及增强扫描
图1-1-3a，T2WI上见右侧小脑半球类圆形病变，灶周水肿呈高信号，两者间可见等信号的壁。右侧乳突内见异常高信号。图1-1-3b，T1WI增强扫描上病变呈光滑的环状强化，邻近硬脑膜增厚并明显强化
3.诊断分析
(1)脑脓肿和化脓性脑膜炎概述:
脑脓肿和化脓性脑膜炎是颅内化脓性感染发生、发展的连续过程，由化脓性细菌进入颅内引起。脑脓肿以幕上居多，小脑少见，偶见于垂体。其感染途径多由邻近鼻旁窦、乳突感染向颅内蔓延所致(占60%～70%)，此外，还可由血源性、外伤或医源性、隐源性感染引起。脑脓肿可单发或多发。
(2)脑脓肿和化脓性脑膜炎影像特征
1)急性脑炎期:
CT平扫表现为边界不清的低密度区，也可密度混杂;MRI平扫表现为T1WI低信号，T2WI高信号。增强扫描一般无强化，也可有斑片状强化，可有占位效应。
2)化脓期和包膜形成期:
影像检查可见脓腔、脓肿壁和灶周水肿。CT平扫可见脓腔呈略低密度或水样低密度，部分病例可见气液平面;脓肿壁呈等密度。MRI平扫可见脓腔和周围水肿呈T1WI低信号、T2WI高信号;两者之间的脓肿壁呈相对的T1WI等信号、T2WI等或低信号的环状间隔。增强扫描上，脓肿壁呈明显环状强化，内壁光滑。DWI上，脓腔内稠厚的脓液扩散受限呈明显高信号，是其典型表现。部分脓肿可由脓肿壁向外破溃形成新的小脓腔，即母子脓肿，而表现出“品”字或“8”字样改变，具有一定特征性。部分病例可合并静脉窦血栓形成或静脉窦血栓性静脉炎的发生。
(3)脑脓肿和化脓性脑膜炎鉴别诊断:
结合患者局部或全身感染症状、典型的影像学表现，脑脓肿的诊断一般并不困难。主要与囊性胶质瘤或转移瘤鉴别。囊性胶质瘤或转移瘤也可表现为环状强化，但往往厚薄不均，内壁毛糙，可见壁结节;DWI上囊性胶质瘤或转移瘤的中心坏死区扩散不受限呈低信号，对鉴别很有帮助。
4.诊断
(1)病例1-1-1，右侧颞叶脑脓肿(术中抽吸出黄色恶臭液体)。
(2)病例1-1-2，左侧颞叶脑脓肿(术中抽吸出黄白色脓性液体)、左侧乙状窦血栓形成。
(3)病例1-1-3，右侧小脑半球脑脓肿(术中抽吸出淡黄白色脓性恶臭液体)伴化脓性脑膜炎、右侧乳突炎。
二、病毒性脑炎
1.临床资料
(1)病例1-1-4，男性，51岁，1个月前无明显诱因出现发热，后出现发作性意识丧失、肢体抽搐。体温38.0℃，颈项强直。脑脊液:无色、微浑，白细胞计数3×106/L，葡萄糖5.05mmol/L，氯化物含量正常。
(2)病例1-1-5，女性，16个月。发热2天，抽搐1天。体温38.3℃，颈抵抗。血液检查发现巨细胞病毒IgM阳性。脑脊液:无色、清亮、无凝块，有核细胞计数0.005×109/L，葡萄糖4.25mmol/L，氯化物113.8mmol/L，总蛋白258mg/L，白蛋白46.1mg/L。
2.影像所见
(1)病例1-1-4:
MRI平扫及增强扫描。
图1-1-4a～b，T2WI见右侧额叶、双侧颞叶、双侧岛叶、双侧海马、双侧大脑脚、双侧基底节区及丘脑片状高信号，分布基本对称。图1-1-4c～d，T1WI增强扫描上病变未见明显强化
(2)病例1-1-5:
MRI平扫及增强扫描。
3.诊断分析
(1)病毒性脑炎概述:
病毒性脑炎可由多种病毒引起，造成精神和意识障碍。根据影像学表现来区分是何种病毒感染非常的困难，确诊需依靠病毒分离和血清学检查。
图1-1-5a，T2WI见双侧丘脑、左侧额颞叶片状高信号影，以左侧丘脑为主且左侧丘脑稍肿胀。图1-1-5b，DWI见双侧额颞叶、双侧丘脑条片状、斑片状扩散受限高信号影，病变范围较T2WI显示更清晰。图1-1-5c，T1WI增强扫描上双侧额颞叶、双侧丘脑病变呈脑回状、斑片状强化。图1-1-5d，MRS检查显示左侧丘脑病变区NAA减低，Cho较对侧没有明显增高，Cho/Cr=1.61
(2)病毒性影像特征:
病变单发或多发，常见于双侧大脑半球额、顶、颞、岛叶、基底节区及丘脑，亦可累及脑干及小脑，对称性或不对称性分布。CT平扫呈低密度，MRI上呈T1WI低信号、T2WI高信号。急性期可有受累脑组织的弥漫性肿胀，当出现细胞毒性水肿时，扩散受限而DWI早于常规MRI发现异常;晚期则可出现脑软化、脑萎缩，可有钙化。增强扫描多无强化，但病变区也可出现弥漫性、脑回状或斑片状强化，强化与否可能与病变严重程度、病程有关。MRS可见NAA降低，而Cho较正常侧无升高，Cho/Cr比值通常＜2。
(3)病毒性脑炎鉴别诊断:
主要与星形细胞瘤鉴别。①病毒性脑炎患者临床急性起病，病程短，脑脊液蛋白和细胞数增多;②病毒性脑炎患者多有脑内其他部位受累;③病毒性脑炎多无强化，而星形细胞瘤多有强化;④MRS检查，Cho/ Cr比值＜2多提示病毒性脑炎，而星形细胞瘤多为Cho/Cr比值＞2。
对于累及基底节区的病毒性脑炎，需注意与其他累及基底节区的变性病变鉴别。病毒性脑炎的特点是:①虽常累及双侧，但多不对称;②常不局限于基底节区，多同时有丘脑或其他部位受累;③有相关临床表现或病毒感染史。
4.诊断
病例1-1-4和病例1-1-5均为病毒性脑炎。
三、脑结核
1.临床资料
(1)病例1-1-6，女性，14岁。头疼、恶心、呕吐8个月余伴双下肢无力，病情加重1个月余。脑脊液:黄色、浑浊，白细胞计数530×106/L，蛋白定量6720mg/L，氯化物101.2mmol/L，葡萄糖3.88mmol/L。胸部正位片:双肺结核。
(2)病例1-1-7，男性，42岁。发热、乏力2个月余，发作性意识丧失10天。脑脊液:白蛋白434.6mg/L，免疫球蛋白IgG 161.0mg/L。胸部正位片:播散性肺结核。
2.影像所见
(1)病例1-1-6:
MRI平扫及增强扫描。
(2)病例1-1-7:
MRI平扫及增强扫描。
图1-1-6a，T1WI见鞍上池、环池闭塞，正常低信号脑脊液影消失，成等信号影。图1-1-6b，T1WI增强扫描见鞍上池、环状内多发环状、小结节状、条片状强化
图1-1-7a，T2WI见双侧大脑脚呈类圆形等或稍高信号病变，周边伴有水肿。双侧颞叶片状水肿，后颅窝可见蛛网膜囊肿。图1-1-7b，T2WI见右侧小脑半球两枚类圆形高信号病变，灶周可见水肿。图1-1-7c，DWI上双侧大脑脚病变无明显扩散受限，呈略低信号。图1-1-7d，DWI上右侧小脑半球病变扩散受限呈明显高信号。图1-1-7e～f，T1WI增强扫描见双侧大脑脚病变呈环状或多房状强化，双侧颞叶另可见多发小环状强化灶。右侧小脑半球病变呈环状强化，双侧小脑半球可另见多发环状或结节状强化灶
3.诊断分析
(1)脑结核概述:
颅内结核往往继发于肺结核或体内其他部位的结核，经血行播散所致。表现为结核性脑膜炎、脑结核球或结核性脑脓肿，单独发生或合并存在。治疗后，病灶可缩小、钙化甚至消失，但有蛛网膜粘连和脑实质损害的患者，常遗留有脑积水和脑萎缩。
(2)脑结核影像特征
1)结核性脑膜炎:
以脑底部为主，鞍上池、外侧裂池尤为明显。CT平扫上表现为蛛网膜下腔密度增高，后期可有点状钙化。MRI平扫上脑底池内正常的脑脊液信号消失，T1WI信号增高，T2WI上代之以软组织样信号。增强扫描上，受累的脑底池或蛛网膜下腔发生明显强化，形态不规则。
2)脑结核球:
CT平扫呈等密度、高密度或混杂密度的结节，结节内可有钙化。MRI T1WI上呈低信号，包膜呈等信号; T2WI上信号多不均匀，包膜信号可低可高。病灶水肿在急性期显著，晚期多较轻。增强扫描上呈环状或结节状强化。环内容物有时可见点状钙化或强化，环状强化加上中心钙化或强化称为靶样征，是其特征表现。
3)结核性脑脓肿:
与化脓性脑脓肿表现类似，但其内无气体存在。
(3)脑结核鉴别诊断
1)结核性脑膜炎的影像学表现与其他病菌引起的脑膜炎类似，需结合临床及实验室检查鉴别。
2)脑结核球的定性诊断困难，如有结核感染史和临床症状，则可做出结核球的诊断。但将近一半的患者无结核病史，影像表现又不典型时，需注意与颅内原发肿瘤或转移瘤鉴别。此外，结核球还需与脑脓肿鉴别。T2WI上结核球病灶中心干酪样坏死物的信号往往没有脑脓肿高，DWI上扩散受限程度也远不及脑脓肿显著。
3)结核性脑脓肿少见，一旦结核脓肿形成，则在影像学上难以与化脓性脑脓肿鉴别，其在DWI上亦表现为明显扩散受限。
4.诊断
(1)病例1-1-6，结核性脑膜炎。
(2)病例1-1-7，脑内结核球、结核性脑脓肿。
四、脑寄生虫感染
1.临床资料
病例1-1-8，男性，49岁，间断抽搐发作10余年。辅助检查:血、脑脊液囊虫循环抗原阳性。
2.影像所见
病例1-1-8:MRI平扫及增强扫描。
3.诊断分析
(1)脑寄生虫感染概述:
脑囊虫病是最常见的脑寄生虫病。囊虫补体结合试验或囊虫间接血凝试验阳性有助诊断。
图1-1-8a，轴位T1WI见右侧颞枕叶可见多发类圆形等低信号，较大病灶内可见点状等信号。图1-1-8b，轴位T2WI见较大病灶(白色箭头所示)呈高信号，右枕叶病灶(黑色箭头所示)呈低信号，内可见高信号结节。图1-1-8c，轴位T2-FLAIR序列见结节为稍高信号。图1-1-8d，轴位T1WI增强扫描见病灶呈环形强化，结节可见强化
(2)脑寄生虫感染影像特征
1)脑实质型:
①急性脑炎期:多无强化;②小囊形成期:可见头节，囊壁环状强化，头节点状强化;③胶样囊泡形成期:囊内无头节;④肉芽肿形成期:多发结节状或环状强化;⑤结节样钙化期:多发钙化，无强化。
2)脑室型:
第四脑室多见，可伴室管膜强化。
3)脑膜型:
脑底池及外侧裂池多见。
4)混合型:
两种或两种以上并存或不同时期并存。
(3)脑寄生虫感染鉴别诊断
1)脑结核瘤:
多有结核病史，可见点状钙化，增强扫描示靶样征。
2)转移瘤:
多见于中老年人，有原发肿瘤病史，增强扫描环形强化，可见瘤结节。
4.诊断
病例1-1-8，脑囊虫病。