案例2 头痛1个月，加重1周，伴有呕吐
病例介绍
女性，37岁。头痛1个月，加重1周，伴有呕吐，呈喷射性，近1周体重减轻10kg。查体及实验室检查：（-）。
影像学检查
见图1-2-1和图1-2-2。
图1-2-1 头部CT平扫
A.轴位（脑质窗）；B.轴位（骨窗）
图1-2-2 头部MRI扫描
A.轴位T1WI；B.轴位T2WI；C.轴位DWI；D.轴位T1WI增强；E.矢状位T1WI增强；F.冠状位T1WI增强
手术记录
肿瘤位于右额叶皮层下白质，实质性，呈鱼肉样，大小约4cm×5cm×6cm，边界清楚，质地不均匀。
病理
间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级）。
诊断要点与鉴别诊断
1.诊断要点
病灶定位，病灶虽然以宽基底与颅骨内板相邻，但局部呈锐角，病灶主体位于脑内，脑组织水肿明显，没有明显脑白质塌陷征，邻近颅骨无骨质增生或骨质破坏，增强后未见明显“脑膜尾征”，因此应定位为脑内病变。病灶定性，病灶部分边界模糊，增强后明显强化，中央可见小囊变区，周围见大片水肿，占位效应明显，提示肿瘤性病变。颅内肿瘤性病变以胶质瘤为主。病灶CT图像未见明显钙化，密度相对比较均匀，可以排除少突胶质细胞瘤；病灶边界模糊，增强后明显强化，可见少许囊变坏死区，考虑高级别星形细胞瘤。
2.鉴别诊断
（1）间变性少突胶质细胞瘤：
本例病灶位于额叶，位置表浅，增强后明显强化，应与间变性少突胶质细胞瘤鉴别。间变性少突胶质细胞瘤是脑内第三常见的胶质细胞起源的肿瘤，多发生于额叶，男性多于女性，50～60岁为发病高峰，临床多以癫痫起病，影像学上表现为累及灰质的占位，在肿瘤区域内常出现带状或脑回样钙化（图1-2-3）。本例病灶内无钙化，因此不符合。
图1-2-3 间变性少突胶质细胞瘤MRI扫描（轴位T1WI增强）
（2）脑膜瘤：
病灶T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈稍高信号，增强后均匀强化，表面不光整，以宽基底与颅骨内板相邻，与脑组织分界不清，脑组织内见大片水肿带，需与脑膜瘤鉴别。脑膜瘤多见于40～60岁女性，T1WI呈等信号为主（图1-2-4）。本例病人年龄偏轻，邻近颅骨无明显异常改变，增强后未见明显“脑膜尾征”，因此不符合。
图1-2-4 脑膜瘤MRI扫描
A.轴位T1WI；B.轴位T2WI；C.轴位T1WI增强；D.矢状位T1WI增强
（3）血管外皮细胞瘤：
病灶以宽基底与颅骨内板相邻，与脑组织分界不清，增强后明显强化需要与血管外皮细胞瘤鉴别。血管外皮细胞瘤起源于毛细血管及微静脉的周细胞，幕上多见，平均发病年龄为38～42岁，临床表现为头痛、癫痫等。影像学上多表现为邻近脑膜的实性肿块，肿块多无钙化，可引起颅骨的侵蚀性破坏。T1WI和T2WI常与灰质呈等信号，邻近脑组织内见水肿带，增强后可明显强化，部分病灶强化不均匀。可以呈蘑菇头样向邻近脑组织内生长，分叶状肿块和边界不规则也是血管外皮细胞瘤的常见表现（图1-2-5）。
图1-2-5 血管外皮瘤MRI扫描
A.轴位T1WI；B.轴位T2WI；C.矢状位T2WI；D.轴位T1WI增强；E.冠状位T1WI增强；F.矢状位T1WI增强
专家点评
本病例主要难点在于病灶的定位，进行正确的定位将有助于获得正确的诊断结果。没有明显的脑白质塌陷征，没有“脑膜尾征”，没有颅骨相应的改变，往往支持脑内病变。
（案例提供：上海中医药大学附属曙光医院 谭文莉）
（点评专家：上海中医药大学附属曙光医院 詹松华）