第三节　组织学类型

恶性间皮瘤分为上皮型、肉瘤样、促结缔组织增生性和双相性（也称上皮-肉瘤混合性）四大类。

1.上皮型间皮瘤

2004年版WHO采用上皮样间皮瘤来命名。新近出版的Churg等主编的AFIP丛书之浆膜肿瘤分册则采用上皮性间皮瘤，认为因间皮本身属于一种特殊类型的上皮，故采用上皮性可能更为合适。

50%的胸膜间皮瘤和75%的腹膜间皮瘤属于上皮性。

总的来说，上皮型间皮瘤的一个基本特点就是瘤细胞并无明显的异型性，在绝大多数的上皮型间皮瘤中，瘤细胞的形态基本一致，呈立方状、多边形或扁平状，胞质丰富、多嗜伊红色，在部分病例中也可呈空泡状，瘤细胞的核形也比较规则，尽管大多数肿瘤中可见到明显的大核仁，但也有一些病例核仁并不明显，核分裂在多数上皮性间皮瘤中均难以见到，瘤细胞的周界多比较清楚，瘤细胞如成片分布时，有点类似人行道上的铺路砖（图3-2）。

依据瘤细胞的形态和生长方式，可将上皮型间皮瘤再分为以下各种形态学变型，对识别恶性间皮瘤有帮助，但无预后意义。

（1）管状乳头状变型：

最常见，以瘤细胞排列成管状和乳头状为特征，乳头内含纤维血管性轴心，部分病例中还可见到梁状排列或类似腺癌的腺腔样结构，肿瘤的间质呈黏液样、纤维黏液样或致密纤维化，后者可伴有玻璃样变性，偶见砂粒体。一般情况下，间皮瘤中间质内的黏液AB染色和胶体铁染色呈阳性，但可被透明质酸酶预处理，提示不是中性黏液，与腺癌有所不同，但Hammar等报道的3例上皮性间皮瘤示AB阳性，并耐透明质酸酶消化，称为黏液阳性的间皮瘤。

（2）腺瘤样瘤样变型：

又称微腺型，瘤细胞呈微囊状或呈网格状排列，类似腺瘤样瘤，瘤细胞也可呈空泡状或印戒样，类似黏液性脂肪肉瘤或印戒细胞癌，极少数病例可呈大的囊腔样。

（3）实体变型：

瘤细胞呈实性巢状、片状或条索状排列，可与其他变型合并存在，瘤细胞具明显的异型性，核分裂象易见，有时可见瘤巨细胞，可与大细胞癌或淋巴瘤混淆。

（4）小细胞变型：

以小圆形细胞为主要成分，瘤细胞小，胞质较少，呈片状和小巢状排列，形态上可类似肺小细胞癌，外周原始神经外胚层瘤或促结缔组织增生性小细胞肿瘤，瘤细胞胞核染色均匀一致，细而淡染，核分裂象少见，也是此瘤光镜下的突出特点。但经多取材和多做切片后，常可见到经典的间皮瘤成分，迄今为止，有关此型的报道尚不多见，有待于更多病例的积累。

（5）透明细胞变型：

瘤细胞大，胞质透明，排列成片状、小管状和乳头状，可与转移性肾透明细胞癌混淆，电镜观察显示，胞质透明主要是由胞质内积聚大量的糖原所致，其他少见的情形包括含有脂滴、线粒体肿胀，胞质内有大量的小泡或胞质内腔隙等。

（6）蜕膜样变型：

比较少见，由Taleman等于1985年首先报道，肿瘤好发于年轻女性的腹腔内，临床上具有很高的侵袭性，镜下由大圆形、卵圆形或多边形的上皮样或组织细胞样细胞组成，胞质丰富，嗜伊红色，毛玻璃样，细胞周界清晰，核呈空泡状，可见明显的嗜伊红色核仁，类似妊娠时的蜕膜细胞，瘤细胞具有轻到中度的异型性，但核分裂象少见，局部区域瘤细胞可呈横纹肌瘤样形态。

（7）多形性变型：

也称高度恶性型，瘤细胞显示明显的异型性，核染色质粗，深染，核仁明显，核分裂象易见，可见瘤巨细胞，类似分化差的癌。

（8）淋巴组织细胞样间皮瘤：

罕见，截至2004年，文献上仅有10例报道，多发生于胸膜，并多见于男性，平均年龄为58岁，肿瘤呈多个结节状，镜下由类似组织细胞的大圆形或卵圆形细胞组成，胞质淡染，核染色质细致，有时可见明显的核仁，瘤细胞呈片状分布，间质内可见淋巴细胞浸润，有时尚可见浆细胞和嗜酸性粒细胞，部分病例中可见纤维型或肉瘤样间皮瘤的成分，此型容易被误诊为恶性淋巴瘤或炎性假瘤等病变，免疫组织化学标记显示，大圆形或卵圆形细胞表达KP-I和vimentin，仅灶性表达calretinin和AE1/AE3，提示瘤细胞主要具“纤维组织细胞性”分化，间质内的淋巴细胞主要为CD3和CD8阳性的T细胞，仅含有少量的B细胞，电镜观察显示，仅在局部区域提示有间皮细胞分化，如细胞表面细长的微绒毛结构，新近出版的AFIP丛书之胸膜肿瘤分册将本病划入到肉瘤样间皮瘤当中。

2.肉瘤样间皮瘤

AFIP浆膜肿瘤分册将其称为肉瘤样间皮瘤，理由是间皮和软组织均起自于中胚层，两种名称其实并无明显的差异，我们倾向于采用肉瘤样间皮瘤，建议不要使用纤维性间皮瘤这个名称，因为过去所说的纤维性间皮瘤现已重新命名为孤立性纤维性肿瘤（SFT），SFT中的瘤细胞并不具间皮分化，而是具表达CD34的树突状成纤维细胞分化。

肉瘤样间皮瘤由条束状或杂乱状排列的成纤维细胞样梭形细胞所组成，生长方式与纤维肉瘤非常相似（图3-3），部分病例内，瘤细胞具有明显异型性，核分裂象易见，并可见多核瘤巨细胞，瘤细胞可呈席纹状排列，类似恶性纤维组织细胞瘤，即所谓的富于细胞性席纹状变型，有些病例中还可出现类似平滑肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤或其他肉瘤的区域，通常这些区域范围较小，可见到典型的间皮瘤成分，但当这些区域范围较广时，可与上述的一些肉瘤相混淆，故文献中将肉瘤样间皮瘤的形态学变型命名为平滑肌样、软骨样和骨样等变型，肉瘤样间皮瘤中的瘤细胞也可呈梭形，瘤细胞的异型性常不明显，有时难以确定是上皮性还是肉瘤样，也称移形性间皮瘤。

3.促结缔组织增生性间皮瘤

原被视为肉瘤样间皮瘤的一种特殊亚型，以间质内含有大量致密的胶原纤维为特征，梭形瘤细胞夹杂在胶原纤维之间，形成类似孤立性纤维性肿瘤中的“无结构样结构”，梭形瘤细胞也可呈席纹状排列，这种区域至少占到肿瘤的50%以上，其他区域可为典型的肉瘤样间皮瘤成分，鉴于本型易与良性的机化性胸膜炎或孤立性纤维性肿瘤相混淆，但在生物学行为上呈高度恶性，2004年WHO分类将促结缔组织增生性间皮瘤单独列出。与良性机化性胸膜炎的重要区别点在于，促结缔组织增生性间皮瘤中的瘤细胞呈浸润性或侵袭性生长，如浸润胸壁的脂肪和肌肉组织，侵犯肺实质等，并可形成膨胀性间质结节。

4.双相性间皮瘤

又称混合性间皮瘤，由上皮样和肉瘤样两种成分混合而成（图3-4），每种成分至少超过肿瘤的10%，如果肿瘤取材越多，越仔细，双相性间皮瘤诊断的比例就会增高。双相性间皮瘤容易被误诊为“滑膜”肉瘤、癌肉瘤或肉瘤样癌。