NSTEMI和不稳定型心绞痛患者自2014年起被统称为NSTE-ACS。近15年来对非ST段抬高心梗和不稳定心绞痛的治疗发生了很大变化。很多试验让我们更好地理解危险分层，有利于选择初始治疗策略，更合理的使用辅助治疗与血运重建，以达到更好的治疗效果。

对于NSTE-ACS，目前有两个基本策略。一个是早期主动介入，尽早冠脉造影评估危险分层，尽早给予血运重建以预防ACS并发症，有利于早期出院。另一个是缺血引导策略，这是个保守策略，只有在药物治疗无效，负荷试验有心肌缺血证据或病情恶化的风险较高（例如高TIMI评分、高GRACE评分）的时候进行冠脉造影。这么做的依据是药物治疗可以让一部分患者病情稳定，从而降低医疗费用以及不必要的介入操作。

两种策略哪一个更好，我们来看如下几个试验的数据。VANQWISH（veterans affairs non–q-wave infarction strategies in hospital）研究比较了对非Q波心梗患者积极介入策略与保守药物治疗的差别，发现住院期间、出院1个月及1年，积极介入组的死亡率或非致死性心梗高于保守治疗组。这一研究的缺陷在于排除了高风险患者，当时缺乏我们现在所具有的激进的治疗方法，从保守治疗组转为冠脉造影的比例较高，当时外科手术的死亡率较高，30天内发生的并发症主要在CABG患者而介入患者很少。

与VANQWISH研究相反，另有4个随机研究发现积极介入治疗可以获得更好的效果。TIMIⅢb研究显示积极介入治疗的患者心肌缺血更少，住院日更少，再住院以及症状较少。FRISC（fragmin and fast revascularization during instability in coronary artery disease）Ⅱ研究是一项前瞻性随机试验，入组2457例患者，随机分到介入组与保守组，随访6个月，发现保守组的复合终点事件包括死亡和心梗高于介入组。RITA-Ⅲ研究中1810例患者接受早期介入治疗，随访5年，发现与保守治疗组相比全因死亡率降低（12.1% vs. 15.1%），心源性死亡或心梗降低（12.2% vs. 15.9%）。来自TACTICS-TIMI（treat angina with aggrastat and determine cost of therapy with an invasive or conservative strategy–thrombolysis in myocardial infarction）18试验的结果显示：随访6个月的初级终点事件（包括死亡、心梗或再住院）介入组为15.9%、保守组为19.4%，介入组的心梗和死亡率分别是7.3%和9.5%。在该研究中有一部分人特别获益，包括TNI增高、ST段变化、年龄＞65岁，特别是女性伴有B型脑钠肽（BNP）和CRP增高者。ICTUS（early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes）研究在1200例患者中比较了早期介入治疗（48小时内）与选择介入治疗（药物治疗无效给予介入），发现1年内两组在死亡率及复合终点事件（死亡、非致死性心梗、因心绞痛再住院）均无差别。在3年的时候出现明显区别，选择介入患者的复合终点事件高于早期介入组（30% vs. 26%），但是死亡率与心源性死亡率无差别。总之，证据倾向于早期介入能获得更好的效果。另有一项荟萃分析显示早期介入使死亡和心梗降低18%，介入治疗可以减少心绞痛，缩短住院日。

一项综合了FRISC、ICTUS和 RITA研究的荟萃分析显示：早期介入患者心源性死亡和非致死性心梗的发生率为14.7%，选择介入治疗为17.9%。中低危风险患者的心源性死亡与非致死性心梗的发生率绝对降低2.0%～3.8%，高风险患者降低11.1%。关于介入时机的问题，很多研究证明了早期介入治疗的优势，特别是高风险患者（GRACE＞140）获益更加明显，而中低危患者给予延迟介入也是合理的。另外2项荟萃分析显示即使早期介入患者没有生存率和再发心梗的获益，也不会增加风险，并且可以减少再发缺血和住院日。

于是，ACC/AHA在2014年更新了PCI指南关于NSTE-ACS介入时机的问题，提出了早期介入策略和缺血引导策略。对于低危患者（TIMI 0 or 1，GRACE ＜1）可以考虑缺血引导策略，其他早期介入能够获益的患者介入时机如下：

1.即刻（2小时以内）——难治性心绞痛，初始治疗后反复发作心绞痛，有心衰症状或体征，新增二尖瓣反流或加重，血流动力学不稳定，持续心动过速或者出现室颤。

2.早期（24小时）——没有立即PCI指征，但是有新出现的ST段下移，GRACE评分＞140或者TNI一过性增高。

3.延迟（25～72小时）——没有立即和早期PCI指征，但是存在肾功能不全 GFR＜60mL/（min·1.73m ²）、左心室射血分数＜40%、早期梗死后心绞痛、6个月内有PCI史或者搭桥史及GRACE评分109～140或者TIMI评分≥2。