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第二节 影响HIV母婴垂直传播的危险因素
HIV母婴传播的危险是多因素的，受孕产妇因素、病毒和免疫因素、胎儿和胎盘因素以及妊娠和分娩过程及产后喂养等因素的影响。
一、妊娠期
（一）孕产妇原因
1.病情程度
这是影响垂直传播的高危因素，艾滋病患者较单纯的艾滋病病毒感染者发生垂直传播的几率高3倍。
2.孕妇的病毒水平
HIV-1阳性孕妇血液及生殖道分泌物中的病毒载量是发生垂直传播最直接的风险因素，母体中病毒载量越高，母婴传播几率越大。
3.孕妇的免疫状况
CD4细胞计数的下降与母婴传播几率的上升呈线性关系，母体CD4淋巴细胞数量与垂直传播几率成反比。当CD4淋巴细胞正常时（800个/mm 3），母婴垂直传播率为11%，随着CD4淋巴细胞数量的下降，母婴传播率几乎直线上升，母体CD4细胞数<700个/mm 3时，传播几率增加。具有高水平的中和抗体者，母婴传播的发生率较低。
4.孕产妇的营养状况
母体维生素A的含量越低，胎儿、新生儿感染的可能性越大。其他微量元素（硒、锌等）对艾滋病病毒的母婴传播也有一定的影响。
丰富的营养可以提高孕产妇机体的免疫功能，减少孕产妇临床上的免疫反应和病毒的感染，降低病毒载量和病毒在生殖器和母乳中的含量，从而减少母婴传播几率，减少低体重儿和早产儿的发生，保持胎儿和婴儿胃肠道的完整性。
5.不良的行为
孕妇的一些不良行为如吸烟、静脉吸毒、多性伴侣及孕期无保护性行为与母婴垂直传播相关。吸烟可使艾滋病病毒阳性孕妇围生期的艾滋病病毒传播几率增加3倍；静脉吸毒也使母婴传播危险性增加。研究发现，可卡因和鸦片可增加艾滋病病毒的复制，故可增加母体病毒的载量；另外，毒品还可增加胎盘的损伤和代谢功能障碍几率；多性伴侣及孕期无保护性行为可使孕妇反复感染艾滋病病毒，增加毒株多样性，增加阴道、宫颈的炎症，增加绒毛膜羊膜炎及性传播疾病的危险性。
6.产妇相关疾病
如性传播疾病、丙型肝炎病毒感染、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素等，以及各种导致胎盘炎症或破损的诱因均可增加艾滋病病毒的母婴传播几率。
7.孕期损伤性操作
产前检查如有损伤性操作如羊水穿刺、胎儿镜检查等，可能增加胎儿的感染几率。
（二）胎盘因素
胎盘是抵御艾滋病病毒传播的屏障，绒毛膜羊膜炎和性传播疾病可造成胎盘屏障完整性的破坏。在妊娠过程中，胎儿可以通过不同的途径与母体细胞和体液接触，炎症等引起的胎盘损伤可以促进病毒的传播。胎盘病理学证实，胎盘中亦发现了艾滋病病毒。
二、分娩过程
1.侵袭性的操作
分娩过程中的侵袭性操作如羊水穿刺、胎儿镜检查、胎儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等，都可能增加胎儿的感染几率。
2.胎膜早破
胎膜早破时间是影响母婴传播率的独立因素。以4小时为界，超过4小时比低于4小时发生母婴传播的危险性高出2倍。破膜时间<4小时，母婴传播发生率约为14%；破膜时间>4小时，母婴传播发生率约为25%。
3.产程过长
产程越长，使得胎儿与母产道接触的时间越长，感染的几率越高。
4.分娩方式
临产和破膜前的剖宫产可以减少胎儿经产道感染的机会，对胎儿起保护作用，可以降低传播的危险性。而阴道分娩过程中，胎儿以较大体表面积暴露于宫颈分泌物和母血，增加了传播的危险性。在阴道分娩过程中，双胞胎的第一胎首先通过产道，实际也就起到了清洁产道的作用，因此减小了第二胎的感染危险，故阴道分娩和双胞胎中的第一胎有较高的感染危险。
5.其他产科方面的危险因素
早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等也具有传播的高危险性。
三、产后
1.喂养方式
产后哺乳可造成艾滋病病毒垂直传播。研究人员已从艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中培养出艾滋病病毒。艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58%。
2.乳腺疾病
当产妇患有乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时，母婴传播的几率明显增加。
四、婴儿因素
婴儿的遗传特性可能为传播的潜在危险因素。已发现HIV细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性。
CCR5是HIV-1入侵靶细胞的协同受体。CCR5基因（CCR5△32），编码CCR5第185个氨基酸后出现32个碱基的缺失，可致细胞表面不能表达有功能的CCR5。CCR5基因突变的成年人被巨噬细胞HIV-1（即R5 HIV-1，以CCR5作为协同受体）感染后，疾病进程缓慢，预后较好，这可能是因为机体细胞感染几率低、病毒复制缓慢、血液中病毒载量较少的缘故。同样，CCR5△32的婴幼儿感染HIV-1的几率降低，其病情进展亦相对缓慢。
五、HIV-1的选择性传播
HIV-1的垂直传播率要高于HIV-2。有人提出HIV各亚型的传播性大小也不同，重组型和C亚型的传播性可能较大。
有关选择性传播的具体机制尚不明了，可能是病毒变异株逃逸母体免疫应答、选择性感染、选择性扩增、在婴幼儿体内选择性复制等多个环节的作用，最终导致了病毒的选择性传播。
尽管母亲体内可存在X4 HIV-1（以CXCR4作为协同受体）及R5 HIV-1病毒株，但在婴幼儿体内检测到的却常是R5 HIV-1。母体内分离到的HIV-1病毒变异株种类，远多于婴幼儿体内分离到的HIV-1病毒变异株，有时母体内罕见的病毒变异株却是子代体内主要的病毒变异株，这些现象均提示在垂直传播过程中存在选择性传播。由于胎盘滋养层中的HIV-1病毒变异株种类，远少于孕妇血液内的HIV-1病毒变异株，因此，在子宫内垂直传播这一过程中就涉及了选择性。研究发现，滋养细胞表达的HIV-1协同受体存在明显的个体差异，这可能也是选择性传播的原因之一。